MODEL - KAMPANYE PEMILU

ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PELAKSANA KAMPANYE PEMILU

TINGKAT KAB/KOTA ………………………

KAMPANYE PEMILU
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

Nama Partai Politik : ……………………………………....................

Nama urut Partai Politik : ……………………………………....................
Peserta pemilu
Visi : ……………………………………....................
Misi : ……………………………………....................
Program : ……………………………………....................
Rekening khusus dana : 1. Nomor rekening : ….......
Kampanye Pemilu 2. Nama Bank : ….......
3. Nama Pemilik Rekening : ….......

Bersama ini menyampaikan nama Pelaksana Kampanye Pemilu, Petugas

Kampanye Pemilu, Organisasi Penyelenggara Kegiatan dan alamat akun Media
Sosial tersebut *), yaitu :
A) PELAKSANA KAMPANYE PEMILU:
1. Nama lengkap : ……………………………………....................
Alamat : ……………………………………....................
Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………....................

2. Nama lengkap : ……………………………………....................

Alamat : ……………………………………....................
Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………....................

3. Nama lengkap : ……………………………………....................

Alamat : ……………………………………....................
Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………....................

B) PETUGAS KAMPANYE PEMILU:

1. Nama lengkap : ……………………………………....................
Alamat : ……………………………………....................
Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………....................
 2. Nama lengkap : ……………………………………....................
Alamat : ……………………………………....................
Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………....................

3. Nama lengkap : ……………………………………....................

Alamat : ……………………………………....................
Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………....................

C) ORGANISASI PENYELENGGARA KEGIATAN : ……...........…………………

D) AKUN MEDIA SOSIAL

No Jenis Aplikasi Nama Akun Nama

Media Sosial Media Sosial Admin/Pengelola
serta Alamat url Akun Media Sosial
1. 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

2. 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
 8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

2. 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Dst.

Demikian untuk menjadi maklum.

....................................................... 2023
Yang mengajukan,

.............................................

Tembusan disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu sesuai tingkatannya; dan
2. 1 (Satu) rangkap untuk Kepolisian Negara Republik Indonesia sesuai tingkatnya;

Catatan :
*). Tandai √ di salah satu kolom, sertakan keterangan dari Kabupaten/Kota;
*). Jumlah Nama Pelaksana Kampanye Pemilu, Petugas Kampanye Pemilu, Organisasi
Penyelenggara Kegiatan, dan akun Media Sosial dapat disesuaikan.

Plh. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT,

RONAL PASRAH