PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAERAH

SMK NEGERI SANG TOMBOLANG
Jl. Trans Sulawesi . Desa Ayong Kecamatan Sang tombolang Kabupaten Bolaang Mongondow

DAFTAR HADIR
PENYELENGGARAAN UJIAN SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN 2021/2022
SMK NEGERI SANG TOMBOLANG

Provinsi : ……………………………………….. Kode : ……………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………….. Kode : ……………………
Sekolah/Madrasah : ……………………………………….. Kode : ……………………
Program Studi : ……………………………………….. (diisi khusus untuk SMK )
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Nomor Induk Siswa Nama Peserta
No. Paraf
) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Urt
1 2 3
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Ket. : Dibuat rangkap 3 (Tiga ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing peserta (jika
memiliki nomor paket soal ).

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I

___________________
Nip.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Jabatan dalam Subrayon 03 : …………………………………………………………….
AsalSekolah : …………………………………………………………….

Panitia penyelenggaraan / Pengawas Ujian Nasional dan SekolahTahun Pelajaran 2015 /2016 untuk sekolah
dilingkungan Subrayon SMP Negeri 4 Sang Tombolang.

Dengan penuh rasa tanggung jawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / PengawasUjianNasional /Sekolah.
2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan dan
koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnya harus dirahasiakan
3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya ke dalam ruang ujian.
4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh
Kepala Sekolah Penyelenggara.
5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan ini.

Ayong, Mei 2016

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
KepalaSekolah

Yuliana , S.Pd -----------------------------------------

NIP. 19750705 200501 2 014