BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER GANJIL (PAS)

TAHUN AJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2021

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : ………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas

1. Tanda tangan :
2. Nama :
3. NIY :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER GANJIL (PAS)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Sekolah/Madrasah : ………………………………………..
Program Studi : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas

NIP………………………………..
 DAFTAR HADIR PESERTA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER GANJIL (PAS)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Sekolah/Madrasah : ………………………………………..
Program Studi : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas

NIP………………………………..