YAYASAN PENDIDIKAN NUR AL – QOLBI

SMK TIRTA UMRAN TERPADU

Kompetensi Keahlian : Perhotelan & Teknik Kreatif Kayu dan Rotan
Ijin Operasional: 421/Kep-189/DISDIk/2015 NPSN: 69919117
Sekretariat : Jl. Pasirgoong Rt. 06/04 Desa Mekarsari Kec. Ciracap Kab. Sukabumi
Email : smk.tirtaumranterpadu@gmail.com – HP. 085862100253

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua

ribu duapuluh dua, satuan pendidikan , Kota/Kab

telah diselenggarakan US SMK / MAK untuk kelompok : ,

mata pelajaran : , dari pukul : sampai dengan pukul :

1. SMK / MAK :

Tempat penyelenggaraan :

Ruang :

Jumlah peserta seharusnya :

Jumlah hadir (ikut ujian) :

Jumlah tidak hadir :

Nomor :

2. Dengan disaksikan para peserta ujian, telah diperiksa kelengkapan Bahan US SMK / MAK untuk Mata Pelajaran :
, yang berisi :
No. Isi Amplop Jumlah *Kondisi
1 Naskah Soal US ........ Eksemplar Baik / Buruk

2 Lembar Jawaban ........ Eksemplar Baik / Buruk

3 Berita Acara / Daftar Hadir ........ Eksemplar Baik / Buruk

4 Tata Tertib ........ Eksemplar Baik / Buruk

* Coret yang tidak perlu
3. Catatn selama Pelaksanaan ujian dan kelengkapan bahan ujian :

4. Lemabar Jawaban terkumpul sejumlah lembar dalam keadaan baik .

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat berita acara :
Pengawas I, Pengawas II,
( ) ( )
NIP. NIP.
Catatan :
- 1 ( satu ) Rangkap untuk sekolah
- 1 ( satu ) Rangkap untuk Kabupaten / Kota
 SMKS TIRTA UMRAN TERPADU
DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH SMK / MAK
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

KOTA / KABUPATEN :

SMK / MAK :

RUANG : MATA PELAJARAN : KODE :

HARI : TANGGAL : PUKUL :

Nama
No. NISN Tanda tangan
(dengan huruf cetak)

1. 0041929473 1.

2. 2.

3. 3.

4 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.
18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26 26.

27 27

28 28.

29 29.

30 30.

31 31.

32 32.

Ket. Dibuat 3 ( Tiga ), masing – masing untuk sekolah, kota/kab dan tim pemindai.
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, Lembar jawaban tidak perlu dikirmkan.
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor Peserta dengan lengkap dan Nama Peserta.
3. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Pengawas 1, Pengawas 2,
Jumalah peserta yang seharusnya hadir : orang

Jumalah peserta yang tidak hadir : orang

Jumalah peserta yang hadir : orang

( ) ( )
NIP. NIP.