BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN MADRASAH TAHUN AJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2022

a. Telah diselenggarakan Ujian Madrasah dari pukul ………… sampai dengan pukul ………
Pada Sekolah : MTs Swasta Al Wihayat Bukit Lima
Ruang : ……………………………………………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………….orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir :…………………………. orang
Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………………orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………

Telah dibuka sampul Ujian Madrasah untuk Mata Pelajaran …………………………………

. *) dengan nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Madrasah dengan
disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ………lembar , Lembar
jawaban sebanyak ……lembar, Lembar Blanko Berita Acara ……………lembar, dan Blanko
Daftar Hadir sebanyak ……………lembar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Madrasah tersebut dalam keadaan baik.

b. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. N a m a : 2. Nama :
3. N I P : 3. N I P :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN MADRASAH TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Provinsi : ……………………………………….. Kode : ……………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………….. Kode : ……………………
Madrasah : ……………………………………….. Kode : ……………………
Program Studi : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-
masing peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP……………………………….. NIP………………………………..