BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan April tahun 2022

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : SMKS INDONESIA MEMBANGUN TARUNA MARELAN
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) di ruang
Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak
……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak ……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara
……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 PAKTA INTEGRITAS
PETUGAS RUANG UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Pengawas Ruangan
Bertugas di : SMAS INDONESIA MEMBANGUN TARUNA MARELAN
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten/kota : KOTA MEDAN
Dengan ini menyatakan:
1. Berkomitmen untuk melaksanakan Ujian Sekolah secara jujur agar hasilnya kredibel demi
meningkatkan mutu Pendidikan.
2. Sanggup untuk melakukan pekerjaan sebagai Pengawas Ujian Sekolah berlangsung sesuai dengan
ketentuan
3. Sanggup untuk tidak membantu peserta ujian mengerjakan soal ujian, memberi kunci jawaban kepada
peserta ujian, maupun memberi kesempatan peserta ujian untuk bekerja sama dalam mengerjakan
soal ujian.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administratif, dan dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Medan, April 2022

Pengawas Ruang Ujian,

( )
 DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH
SMKS INDONESIA MEMBANGUN TARUNA MARELAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Mata Pelajaran : Hari/ Tanggal :

Ruang :

No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan : ............................. 2. Tanda Tangan : .............................
Nama : ............................. Nama : .............................