PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SAMBIRAMPAK KIDUL
KECAMATAN KOTAANYAR
JL. Raya Gondosuli Krajan Sambirampak Kidul
PROBOLINGGO - JAWA TIMUR
Kode Pos : 67293

Pada hari ini …………….tanggal…………..tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah
dilaksanakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) SDN Sambirampak Kidul Kotaanyar
Tahun Pelajaran 2021/2022
1. Mata Pelajaran : ………………………………………………………………
2. P u k u l : ………………………………………………………………
3. Kelas : ………………………………………………………………
4. Jumlah Peserta : ………………………………………………………………
a. Yang Hadir : ………………………………………………………………
……………….. ,…………………. ,……………….…. ,……………………………
……………….. ,…………………. ,……………….…. ,……………………………
……………….. ,…………………. ,……………….…. ,……………………………
……………….. ,…………………. ,……………….…. ,……………………………
……………….. ,…………………. ,……………….…. ,……………………………

b. Yang tidak Hadir : ………………………………………………………………

……………….. ,…………………. ,……………….…. ,……………………………
……………….. ,…………………. ,……………….…. ,……………………………
……………….. ,…………………. ,……………….…. ,……………………………
5. Catatan penting lainnya :
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...

Mengetahui, Kotaanyar, Juni 2022

Kepala Sekolah Pengawas Ruang

SUHARYONO, M.Pd. (…………………………..)

NIP. 19710821 199308 1 001 NIP.
 DAFTAR HADIR PESERTA
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
SD NEGERI SAMBIRAMPAK KIDUL
Tahun Pelajaran 2021 / 2022

Mapel / Tema : ............................................. Hari/tanggal : ....................................

Kelas : ............................................. Waktu : ................sd..............

No Nama Peserta Tanda Tangan Keterangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui, Kotaanyar, Juni 2022

Kepala Sekolah Pengawas Ruang

SUHARYONO, M.Pd. (…………………………..)

NIP. 19710821 199308 1 001 NIP.