BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN

PAKET A/B/C TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini …………………….. tanggal …………… bulan ………. tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di ……………………………………………… telah diselenggarakan Ujian Pendidikan
Kesetaraan ( UPK ) Program Paket ……… . untuk mata pelajaran ……………………………
dari pukul …………… sampai dengan pukul …………….. tahun Pelajaran 2020 / 2021

1. Nama Lembaga Penyelenggara : ……………………………………………………………

NISN : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………………………………………………

Jumlah Hadir (Ikut Ujian) : ……………………………………………………………

Tidak Hadir : ……………………………………………………………

Nomor Peserta Tidak Hadir : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

2. Catatan Selama Ujia

Yang Membuat Berita Acara :

1. Pengawas : ………………………………………. 1. …………………………….

NIP. : ……………………………………….

2. Ketua Lembaga : ………………………………………. 2. ……………………………..

NIP. : ………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pattimura No. 09. Telp. (0353) 889453
DAFTAR HADIR
PESERTA UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK)
PROGRAM PAKET B SETARA SMP
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
Mata Pelajaran : ………………………………………………
Nama PKBM : ……………………………………………… Tanggal : ………………………………………………
RUANG : ……………………………………………… Pukul : ………………………………………………

No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22

Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………… orang

Jumlah Peserta Tidak Hadir : ………………………… orang
Jumlah Peserta yang Hadir : ………………………… orang
………………………… 20 …..
Pengawas 1 Pengawas 2

NIP NIP