PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)

TINGKAT ............................................
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

BERITA ACARA

Pada hari ini ........................... tanggal ........... bulan .......................... tahun Dua Ribu Sembilan Belas .
a. Telah dilaksanakan ujian USBN tingkat kesetaraan paket C PKBM Dianda dari pukul .............
sampai dengan pukul .............
Pada sekolah : ................................. siswa
Ruang : ................................. siswa
Alamat : ................................. siswa
Jumlah Peserta : ................................. siswa
Peserta yang hadir : ................................. siswa
Peserta yang tidak hadir : ................................. siswa yaitu nomor :
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

b. Telah dibuka sampul Naskah Ujian USBN tingkat .......................... mata pelajatan
.................................... di ruang ................ dengan disaksikan oleh para peserta berisi naskah
soal sebanyak ............. set. Lembar Jawaban Tertulis (LJT) pada pilihan ganda dan uraian
sebanyak .................. eksamplar. Berita acara sebanyak ............eksemplar, dan daftar hadir
peserta sebanyak ............... eksemplar.
c. Catatan selama pelaksanaan USBN :

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

d. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : .......................................... Tanda Tangan : ......................................

Nama : .......................................... Nama : ......................................
NIP : .......................................... NIP : ......................................
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama Pelajaran : ................................................ Kode : ..................................

Hari Tanggal : ................................................ Kode : ..................................
Nama Sekola : ................................................ Kode : ..................................
Ruang : ................................................ Kode : ..................................
NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANDA TANGAN
1 1 2

2
3 3 4

4
5 5 6

6
7 7 8

8
9 9 10

10
11 11 12

12
13 13 14

14
15 15 16

16
17 17 18

18
19 19 20

20
Catatan : 1.
1. Pengawas ruang menulis lengkap nomor dan nama peserta secara keseluruhan
2. Peserta yang tidak hadir dicoret dengan tinta tebal

Pengawas I Pengawas II

................................... .............................