Anda di halaman 1dari 9

BERITA ACARA PELAKSANAAN TRY OUT UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ................... tanggal ................... Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Tujuh Belas:
a. Telah diselenggarakan Try Out Ujian Sekolah dari pukul ............... s.d. ..............
Pada Sekolah/Madrasah : .................................................................
Ruang : .................. (...........................................)
Jumlah Peserta yang seharusnya : .................. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : .................. orang
Jumlah Peserta yang Hadir : .................. orang
b. Telah dibuka sampul Naskah Soal Try Out Ujian Sekolah untuk mata Pelajaran
.............................*) dengan nomor kode .......................... **) di Ruang Try Out Ujian
Sekolah dengan disaksikan oleh peserta, yang berisi Naskah Soal sebanyak .....
eksemplar. Sebelum dibuka sampul Try Out Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Try Out Ujian Sekolah ***)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat Berita Acara
Pengawas I Pengawas II
DAFTAR HADIR
TRY OUT UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017
                                      Kode :                    
                                      Kode :                    
                                      Kode :                    
                                     
                                     
No. Nomor Peserta Try Kode Nama Peserta Tanda Tangan
Out US Paket (isi dengan huruf kapital) Peserta
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
1. Tanda Tangan :.......................... 1. Tanda Tangan
2. Nama :.......................... 2. Nama
3. NIP :.......................... 3. NIP
Keterangan:
:..........................
:..........................
:..........................
*) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2) Ketidaksesuaian jumlah peserta Try Out Ujian Sekolah yang hadir (alasan ketidakhadiran).
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Try Out Ujian Sekolah dan lain-lain.
Jumlah Peserta yang seharusnya : .................. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir :   .................. orang (-)
Jumlah Peserta yang Hadir : .................. orang
Pengawas I Pengawas II
............................................. .............................................
NIP. ...................................... NIP. ......................................

Anda mungkin juga menyukai