YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN

DARUSSALAM KALIBAKUNG
SMK DARUSSALAM BALAPULANG
Jl. Raya Kalibakung No. 10 Kec. Balapulang Kab. Tegal 52464

BERITA ACARA
UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini ……………… tanggal ……………….. bulan ………..... tahun ……………………
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2016/2017 dari pukul …………. sampai
dengan pukul ……………pada :
Sekolah : …………………………………..
Ruang : …………………………………..
Jumlah Peserta : …………………………………..
Yang hadir : ………………… siswa , yakni nomor : ……………………...........................
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………..
Yang tidak hadir : ………………….siswa , yakni nomor : ……………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………..
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2016/2017 untuk Mata
Pelajaran…………………………..*) dengan nomor kode ……………………… **)dengan
disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ……………… eksemplar,
Lembar Blangko Berita Acara sebanyak ……………. Eksemplar, dan Lembar Blangko Daftar
Hadir sebanyak …………… eksemplar. Sebelum dibuka sampul soal Ujian Sekolah Tahun
Pelajaran 2016/2017 tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2016/2017 :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :
Nama : Nama :
NIP : NIP :
 YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN
DARUSSALAM KALIBAKUNG
SMK DARUSSALAM BALAPULANG
Jl. Raya Kalibakung No. 10 Kec. Balapulang Kab. Tegal 52464

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Hari / Tanggal : ……………………. Ruang : ……………………

Mata Pelajaran : ……………………. Kelas : …………………....

No Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Balapulang, ………………..2017
Pengawas I Pengawas II
2. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :
Nama : Nama :
NIP : NIP :

YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN

DARUSSALAM KALIBAKUNG
SMK DARUSSALAM BALAPULANG
Jl. Raya Kalibakung No. 10 Kec. Balapulang Kab. Tegal 52464

DAFTAR HADIR PENGAWAS

UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Hari / Tanggal : ………………………………………..
Waktu : ………………….......................................

No Nama Pengawas Ruang Mata Pelajaran Tanda Tangan

1 I

2 II

3 III

4 IV

5 V

6 VI

Balapulang, ………………2017
Ketua Ujian Sekolah

Ali Fakhruroji, S.Pd

NIP. ---