BERITA ACARA

ASSESMEN SUMATIF SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini, ................. tanggal .............. bulan ................. tahun dua ribu dua puluh dua
a. Telah diselenggarakan ASS dari pukul .......... sampai pukul ...................
Nama sekolah : ..................................................................
Nomor Ruangan : ..................................................................
Alamat Sekolah : ................... ..............................................
Jumlah Peserta seharusnya : ................... orang
Yang hadir : ................... orang
Jumlah peserta yang hadir ............... siswa, yakni nomor :
1 6 11 16
2 7 12 17
3 8 13 18
4 9 14 19
5 10 15 20

Jumlah peserta yang tidak hadir ................. siswa, yakni nomor :

1 3 5 7
2 4 6 8

b. Telah dibuka sampul ASS untuk mata pelajaran ujian ............................................ *) dengan
nomor kode .......................... *) di ruang Assesmen Sumatif Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta. Yang berisi lembar soal sebanyak ..................... eksemplar.

c. Catatan selama pelaksanaan ujian

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan : ...................................... 1. Tanda

tangan : ........................................

2. Nama : ..................................... 2. Nama

: ........................................

3. NIP : ..................................... 3. NIP

: ........................................