BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2020/2021

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2021

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : SDN………………………………………
Ruang : ……………………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Mengambil Soal : ……………………………...… orang
Yaitu Nama Peserta :
……………………………………………………………………………………. ...
…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nama Peserta :
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. N I P :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR PENGAMBILAN SOAL
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Sekolah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21
22. 2.

Jumlah peserta yang seharusnya mengambil soal : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang mengambil soal : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang tidak mengambil soal : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP……………………………….. NIP………………………………..
 DAFTAR NILAI PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Sekolah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Skor Nilai
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Korektor I Korektor II

NIP……………………………….. NIP………………………………..
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………….

Jabatan dalam Subrayon : …………………………………………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………….

Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Akhir Sekolah Tahun Pelajaran 2020/2021 untuk sekolah

dilingkungan SDN 07 Mentonyek.

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Akhir Sekolah.

2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan

dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan

3. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh

Kepala Sekolah Penyelenggara.

4. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan

ini.

Mentonyek, April 2021

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah SDN 07 Mentonyek,

PILANUS, J. S.Pd -----------------------------------------

NIP. 1977090420002121003