BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2021/2022

SMK BINA PUTERA

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2022

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : SMK ………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..
Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang
Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir
sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I

1. Tanda tangan :
2. Nama :
3. NIP :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Sekolah/Madrasah : ………………………………………..
Program Studi : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing peserta
( jika memiliki nomor paket soal ).

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I
 DAFTAR NILAI PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2007/2008

Provinsi : ……………………………………….. Kode : ……………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………….. Kode : ……………………
Seklah/Madrasah : ……………………………………….. Kode : ……………………
Program Studi : ……………………………………….. (diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
skor Nilai
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Korektor I Korektor II

NIP……………………………….. NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………….

Jabatan dalam Subrayon 03 : …………………………………………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………….

Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran 2007/2008 untuk sekolah

dilingkungan Subrayon 03 SMA Kota Pontianak.

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Nasional / Sekolah.

2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan dan

koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan

3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh

Kepala Sekolah Penyelenggara.

5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan ini.

Pontianak, April 2008

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah SMA Negeri 3 Pontianak,

Drs. Dwi Suryanto -----------------------------------------

NIP. 131576923