BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN MADRASAH

TAHUN 2020/2021

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2021

a. Telah diselenggarakan Ujian Madrasah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Madrasah : MTs Hidayatul Athfal Kalirejo
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Madrasah untuk Mata Pelajaran ………………………………….*) di Ruang
Ujian Madrasah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Blanko Berita Acara
……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. N I P :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :.
1. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
2. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN MADRASAH
TAHUN 2020/2021

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Seklah/Madrasah : ………………………………………..
Program Studi : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta No.
Tanda Tangan
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak ) Induk
1 2 3 4
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
9.
9.
10.
10.
11.
11.
12.
12.
13.
13.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Madrasah, Guru Mata Pelajaran.

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. Orang

Pengawas I Pengawas II
 DAFTAR NILAI PESERTA
UJIAN MADRASAH
TAHUN 2020/2021

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Seklah/Madrasah : ………………………………………..
Program Studi : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
skor Nilai
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Korektor I Korektor II