FORMULIR BOP RA-07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

RAUDLATUL ATHFAL HIDAYATUL ATHFAL KALIREJO
Akta Notaris : JOBI ADITYA KURNIAWAN, SH.,M.Kn.No. 01 Tahun 2021
KEMENKUMHAM Nomor : AHU – 0008671.AH.01.12.Tahun 2021
NSM : 10123220163 NPSN : 69747491
Jalan Raya Kalirejo No. 369 Kalirejo - Bojonegoro
------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DIAH ISTIYANINGRUM, S.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : RA Hidayatul Athfal
Alamat Madrasah : Jalan Raya Kalirejo No. 369 Bojonegoro

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 3093
Tahun 2023 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Raudhatul
Athfal (RA) Hidayatul Athfal tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Raudhatul Athfal (BOP RA) Nomor B-567.1/DJ.I.I/HK.02.1/02/2023 mendapatkan dana BOP RA
sebesar Rp 28.200.000,- (Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2023 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 14.100.000,- (Empat Belas Juta Seratus Ribu
Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 14.100.000,- (Empat Belas Juta
Seratus Ribu Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 14.100.000,- (Empat Belas Juta
Seratus Ribu Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bojonegoro, 10 Juli 2023

Kepala Raudhatul Athfal

Materai

DIAH ISTIYANINGRUM, S.Pd

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Raudhatul Athfal (RA) yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Kop RA
3 Diisi Nama RA
4 Diisi Alamat RA
5 Diisi Nama RA
6 Diisi jumlah dana BOP RA 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
7 Diisi jumlah dana BOP RA 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
8 Diisi Juni 2023
9 Diisi Tahap ke 1
10 Diisi jumlah dana BOP RA 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOP RA 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOP RA 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOP RA 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOP RA 2023 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOP RA 2023 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOP RA 2023 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOP RA 2023 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOP RA yang sudah digunakan
19 Diisi Tanggal Surat 10 Juli 2023