YAYASAN DARUSHSHIBYAN CISEWU

AKTA NOTARIS NO.03 Tgl 18/05/2010.KEPMENHUKHAM NO :AHU-2763.AH.01.04.TH.2010

RAUDHATUL ATHFAL DARUSHSHIBYAN

Alamat : Jl. CipanasKp.Rancaawitali RT 03 RW 01 DesaSukajayaKec. CisewuKab. Garut-Jawa Barat
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RODIAT
Jabatan : Kepala Raudlatul Athfal Darushshibyan
Nama Satuan Pendidikan : RA Darushshibyan
Alamat Satuan Pendidikan : Kp.Rancaawitali RT 03 RW 01 Desa Sukajaya Kecamatan Cisewu Garut
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kementerian Agama Kantor Kab. Garut
Nomor: 102 Tahun 2022 Tanggal 14 Februari 2022 dan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara
Pejabat Pembuat Komitmen Kementerian Agama Kantor Kabupaten Garut dan Kepala Raudlatul Athfal
Darushshibyan Tentang Pemanfaatan Dana Bantuan operasional Pendidikan Pada Raudhatul Athfal
Nomor : B-655/KK.10.05/KS.01.7/02/2022 dan Nomor : 002/014.KBOP.DS/02/2022 mendapatkan Dana
Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal sebesar Rp.28.800.000 (Dua Puluh Delapan Juta
Delapan Ratus Ribu ) Rupiah
Dengan Ini Menyatakan Sesungguhnya Bahwa :
1. Sampai dengan Bulan Juni 2022 Telah Menerima Pencairan Dana Bantuan Operasional Tahap Ke I
( satu ) dengan nilai bantuan sebesar Rp. 14.400.000 ( Empat Belas Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ),
dengan rincian penggunaan Sebagai Berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 14.400.000 ( Empat Belas Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah )
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 14.400.000 ( Empat Belas Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah )
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( Nihil )
2. Persentase Jumlah Dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %
3. Bertanggung Jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima
4. Bersedia menyimpan dengah baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern
pemerintah, dan
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara diaksud sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Garut, 30 Juni 2022
Kepala RA Darushshibyan

Rodiat,S.Pd.I
 YAYASAN DARUSHSHIBYAN CISEWU
AKTA NOTARIS NO.03 Tgl 18/05/2010.KEPMENHUKHAM NO :AHU-2763.AH.01.04.TH.2010

RAUDHATUL ATHFAL DARUSHSHIBYAN

Alamat : Jl. CipanasKp.Rancaawitali RT 03 RW 01 DesaSukajayaKec. CisewuKab. Garut-Jawa Barat
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RODIAT
Jabatan : Kepala Raudlatul Athfal Darushshibyan
Nama Satuan Pendidikan : RA Darushshibyan
Alamat Satuan Pendidikan : Kp.Rancaawitali RT 03 RW 01 Desa Sukajaya Kecamatan Cisewu Garut

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kementerian Agama Kantor Kab. Garut
Nomor: 531 Tahun 2022 Tanggal 19 Oktober 2022 dan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat
Pembuat Komitmen Kementerian Agama Kantor Kabupaten Garut dan Kepala Raudlatul Athfal
Darushshibyan Tentang Pemanfaatan Dana Bantuan operasional Pendidikan Pada Raudhatul Athfal
Nomor : B-655/KK.10.05/KS.01.7/02/2022 Nomor : 002/014.KBOP.DS/02/2022 mendapatkan Dana Bantuan
Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal sebesar Rp.28.800.000 (Dua Puluh Delapan Juta Delapan
Ratus Ribu ) Rupiah
Dengan Ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1. Sampai dengan Bulan Desember 2022 Telah Menerima Pencairan Dana Bantuan Operasional Tahap
Ke 2 ( dua ) dengan nilai bantuan sebesar Rp. 14.400.000 ( Empat Belas Juta Empat Ratus Ribu
Rupiah ), dengan rincian penggunaan Sebagai Berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp.14.400.000 ( Empat Belas Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp.14.400.000 ( Empat Belas Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. NIHIL ( 0 )
2. Persentase Jumlah Dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %
3. Bertanggung Jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima
4. Bersedia menyimpan dengah baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern
pemerintah, dan
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara diaksud sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Garut, 30 Desember 2022
Kepala RA Darushshibyan

Rodiat.S.Pd.I
Keterangan:
SPTJB Tahap 1
(1). Nomor PKS dari Lembaga RA (tahap 1 dan 2 sama)
(2). Jumlah BOPRA 1 Tahun (Tahap 1 + 2)
(3). BOPRA Tahap 1
(4). BOPRA Tahap 1 yang diterima
(5). BOPRA Tahap 1 yang digunakan
(6) Sisa dana BOPRA

Catt:
Untuk Penerima BOPRA Tahap 1 Batch 2 No SPK berbeda yaitu : B-1521/KK.10.05/KS.10.7/04/2022

Keterangan:
SPTJB Tahap 2
(1). Nomor PKS dari Lembaga RA (Tahap 1 dan 2 sama)
(2). Jumlah BOPRA 1 Tahun (Tahap 1 + 2)
(3). BOPRA Tahap 2
(4). BOPRA Tahap 2 yang diterima
(5). BOPRA Tahap 2 yang digunakan
(6) Sisa dana BOPRA