YAYASAN BAITUL MUTTAQIN

( Akta Notaris No. 96 Tanggal 24 Mei 2012 )

SMP ISLAM TERPADU BAITUL MUTTAQIN
Alamat : Kp. Baru Rt. 01 Rw. 13 Desa Cibatu Kecamatan Cibatu Kabupaten Garut
44185 Hp. 085295177567

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH ( SPTMH )

LANGSUNG TANPA MELALUI RKUD
NOMOR : 0304.03/SMP.BM/XII/2019
TANGGAL : 30 Desember 2019

Menyatakan bahwa saya atas nama

Nama Sekolah : SMP Islam Terpadu Baitul Muttaqin

Desa / Kecamatan : Cibatu/Cibatu
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
NPSN : 69758174

Bertanggungjawab penuh atas segala penerima hibah berupa uang yang diterima langsung
pada Triwulan 4

Tanpa melalui RKUD dengan Rincian sebagai berikut :

Realisasi
Kode s.d
Pagu s.d Triwulan Sisa
Rekening Triwulan Triwulan ini
ini
Lalu
Pendapatan
100.600.000 84.000.000 16.600.000 100.600.000

Bukti-bukti terkait hal tersebut diatas sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan
Pendidikan SMP Islam Terpadu Baitul Muttaqin untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

Garut, 30 Desember 2019

Kepala SMP-IT Baitul Muttaqin

Rina Permatasari, S.Pd.I

 YAYASAN BAITUL MUTTAQIN (YBM)
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TEPADU
BAITUL MUTTAQIN
AKTA NOTARIS NO. 96,- TAHUN 2012
Kp. Baru Rt. 01 / Rw. 13 Ds. Cibatu Kec. Cibatu Garut 44185 Tlp. 085295177567

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Permatasari, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah SMP Islam Terpadu Baitul Muttaqin
Alamat : Kp. Baru RT. 02 RW. 13 Desa Cibatu Kec. Cibatu Kab. Garut
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :
No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV 16.600.000 16.600.000
Jumlah 16.600.000 16.600.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan atau dituntut ganti
rugi dan atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 30 Desember 2019

Kepala Sekolah SMP-IT
Baitul Muttaqin

Rina Permatasari, S.Pd.I

YAYASAN BAITUL MUTTAQIN
( Akta Notaris No. 96 Tanggal 24 Mei 2012 )
 SMP ISLAM TERPADU BAITUL MUTTAQIN
Alamat : Kp. Baru Rt. 01 Rw. 13 Desa Cibatu Kecamatan Cibatu Kabupaten Garut
44185 Hp. 085295177567

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 0305.03/SMP.BM/XII/2019

1. Nama Satuan Pendidikan : SMP Islam Terpadu Baitul Muttaqin

2. Kode Organisasi :-
3. Nomor / Tanggal DPA – SKPD :
4. Kegiatan Dana BOS : Bantuan Operasional Sekolah (BOS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas Penggunaan
Dana BOS pada semester 1 dan 2 tahun anggaran 2019 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOS

1. Triwulan I Rp. 21.000.000
2. Triwulan II Rp. 42.000.000
Jumlah Semester I ( A1 + A2 ) Rp. 63.000.000
3. Triwulan III Rp. 21.000.000
4. Triwulan IV Rp. 16.600.000
Jumlah Semester II ( A3 + A4 ) Rp. 37.600.000
Jumlah Penerimaan Rp. 100.600.000
B Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 37.620.000
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 40.920.000
3. Jenis Belanja Modal Rp. 22.060.000
Jumlah Rp. 100.600.000
C Sisa Dana BOS ( A-B ) Rp. 0
Terdiri Atas
1. Sisa Kas Tunai Rp.
2. Sisa di Bank Rp.

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan di Satdikdas untuk

kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundnag-
undangan. Apabila bukti – bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
daerah , saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundangan – undangan .

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya

Garut, 30 Desember 2019
Kepala SMP-IT Baitul Muttaqin

Rina Permatasari, S.Pd.I