YAYASAN RAUDHATUL ULUM CIGUDEG

SMA ISLAM TERPADU RAUDHATUL ULUM

NSS : 30.2.02.02.22.171 NPSN : 20276389
Kp. Cijeuray Desa Cigudeg Kecamatan Cigudeg Kab. Bogor 16680 Telp. (0251) 8680051
e-mail: smait.raudhatululum@yahoo.co.id

Kabupaten Bogor, 10 Desember 2018

Nomor : 102/SMAIT.RU/XII/2018. Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Hibah dana BPMU Tahun Anggaran Provinsi Jawa Barat
2018 di
Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU)

Tahun Anggaran 2018, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana BPMU
berupa uang sebesar Rp 2.108.000 ,- (Dua Juta Seratus Delapan Ribu Rupiah) dengan
perhitungan 68 siswa x Rp 31.000, dengan rincian Rencana Penggunaan Biaya
sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun
2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan,
Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Kepala SMAS IT Raudhatul Ulum
Pemohon,

Feri Rusdianto, S.Pd

Tembusan:
- Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat

Halaman 1 dari 3
 PAKTA INTEGRITS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERI RUSDIANTO, S.Pd

Jabatan : Kepala SMAS IT Raudhatul Ulum
Bertindak untuk dan atas nama SMA IT Raudhatul Ulum, Kabupaten Bogor
Alamat : Kp. Cijeurai Rt. 03/14 Desa Cigudeg
Nomor KTP : 3201220706901001

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya
menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan yang saya
pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan Pendidikan
yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya bersedia
mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
4. Akan menggunakan belanja hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana
Penggunaan Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
6. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dart pihak manapun.

Kab. Bogor, 10 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.6.000

Feri Rusdianto, S.Pd

Halaman 2 dari 3
 YAYASAN RAUDHATUL ULUM CIGUDEG
SMA ISLAM TERPADU RAUDHATUL ULUM
NSS : 30.2.02.02.22.171 NPSN : 20276389
Kp. Cijeuray Desa Cigudeg Kecamatan Cigudeg Kab. Bogor 16680 Telp. (0251) 8680051
e-mail: smait.raudhatululum@yahoo.co.id

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Sekolah : .......................................

Alamat : .......................................
Kab/Kota : .......................................
Dana BPMU : Rp .................................
No. Uraian Volume Jumlah (Rp)
A Belanja Operasi Personalia
A.1 Honorarium Guru Honorer
A.1.1 Honor mengajar :
A.1.2 Honor pembinaan ekstrakurikuler
1) Honor permbina Pramuka
2) Honor platih Paskibra
3) Honor pelatih Kesenian Degung
A.1.3 Honor Wali Kelas, Ketua Jurusan/Ketua
Program Studi dan Kepala Lab
1) Honor Wali Kelas
2) Honor Ketua Jurusan
3) Honor Kepala Lab
A.1.4 Honor penyusunan naskah soal ujian
semester/sekolah;
A.1.5 Honor Pengawasan Ujian Sekolah;
A.1.6 Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah
A.1.7 Honor Panitia Kegiatan Penerimaan Siwa Baru,
A.1.8 Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian,
A.1.9 Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.
A.2 Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer
B Belanja Operasi Non Personalia
B.1 Biaya Pelaporan, dan operasional non
Personalia
Jumlah (Rp)

....................... , ...... 2018

Kepala............................,

...............................................................

Halaman 3 dari 3