DINAS PENDIDIKAN
Jln. Dr. Radjiman No. 6 Telp./Fax (022) 4264813
Wisselboard (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)
Tembusan, Yth.:
Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat.
PENJELASAN PROPOSAL CALON PENERIMA
1. Proposal disimpan dalam Map Snel Plastik warna biru untuk SMK, kuning untuk SMA, merah untuk
SLB dan map snel hijau untuk MA dengan susunan dokumen :
a. Halaman Jilid;
b. Surat Permohonan;
c. Fakta Integritas;
d. Latar Belakang, Tujuan, Kondisi exisiting, dll.;
e. Rencana Penggunaan BPMU;
f. Profile sekolah;
g. Daftar Siswa;
h. Copy Akta Yayasan;
i. Copy Surat Keterangan Pengesahan Yayasan dari Kemenkumhan;
j. Copy Ijin Operasional Sekolah;
k. Copy Ijin memimpin Kepala Sekolah yang diterbitkan Instansi berwenang (jika masih proses
dapat melampirkan SK Yayasan);
l. Copy Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku;
m. Copy KTP Kepala Sekolah;
n. Copy NPWP sekolah;
2. Titimangsa usulan per bulan Mei tahun sebelumnya.
3. Dokumen diserahkan melalui Cabang Dinas kepada Bidang Terkait pada Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat paling lambat tanggal 8 Maret 2019.
4. Contoh format :
a. Halaman Jilid;
b. Surat Permohonan;
c. Fakta Integritas;
d. Rekapitulasi Rencana Penggunaan BPMU 2019;
e. Daftar Siswa;
(KOP SEKOLAH)
........................................
Tembusan:
- Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
BELANJA HIBAH UANG BPMU
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Materai
Rp.6.000
............................................
Formulir BPMU-K2b
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BPMU Provinsi
Mengetahui : Menyetujui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah,
…………………………… ……………………………
NIP.
Formulir BPMU-K2-a
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BPMU
Provinsi
DAFTAR SISWA
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Kelahiran
No. NISN NAMA SISWA L/P Tingkat Keahlian
Tempat Tanggal
………………………………………
NIP.
Lampiran 2
Dokumen usulan pencairan harus lengkap dan dibundel dalam Stop Map Biru untuk SMK, Kuning untuk
SMA, Merah untuk SLB, dan Stop Map Hijau untuk MA dengan label pada sampul, masing-masing map
berisi :
NAMA SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA*)
NPSN
ALAMAT
Hormat kami,
Kepala ………………….
Pemohon,
........................................
Tembusan:
- Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
BELANJA HIBAH UANG BPMU
Nama : .............................
Jabatan : Kepala ............................
Bertindak untuk dan atas nama .......................... , Kab/Kota *) .........................
Alamat : ..........................................
Nomor KTP : ...........................................
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya menyatakan:
1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan Pendidikan
yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya bersedia mengembalikannya
kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan belanja hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana Penggunaan
Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
6. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dart pihak manapun.
Materai
Rp.6.000
............................................
Formulir BPMU-K2b
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BPMU Provinsi
Mengetahui : Menyetujui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah,
…………………………… ……………………………
NIP.
Formulir BPMU-K2-a
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BPMU
Provinsi
DAFTAR SISWA
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Kelahiran
No. NISN NAMA SISWA L/P Tingkat Keahlian
Tempat Tanggal
………………………………………
NIP.