PENJELASAN

PROPOSAL CALON PENERIMA BPMU TAHUN 2020

1. Proposal disimpan dalam Map Snel Plastik warna biru untuk SMK, kuning untuk SMA,
merah untuk SLB dan map snel hijau untuk MAdengan susunan dokumen :
a. Halaman Jilid;
b. Surat Permohonan;
c. Fakta Integritas;
d. Latar Belakang, Tujuan, Kondisi exisiting, dll.;
e. Rencana Penggunaan BPMU;
f. Profile sekolah;
g. Daftar Siswa;
h. Copy Akta Yayasan;
i. Copy Surat Keterangan Pengesahan Yayasan dari Kemenkumhan;
j. Copy Ijin Operasional Sekolah;
k. Copy Ijin memimpin Kepala Sekolah yang diterbitkan Instansi berwenang (jika
masih proses dapat melampirkan SK Yayasan);
l. Copy Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku;
m. Copy KTP Kepala Sekolah;
n. Copy NPWP sekolah;
2. Titimangsa usulan per bulan Mei tahun 2019.
3. Dokumen diserahkan melalui Cabang Dinas kepada Bidang Terkait pada Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat paling lambat tanggal 14 Juni 2019.
4. Contoh format :
a. Halaman Jilid;
b. Surat Permohonan;
c. Fakta Integritas;
d. Rekapitulasi Rencana Penggunaan BPMU 2020;
e. Daftar Siswa;

(logo sekolah) (logo provinsi)

PROPOSAL

CALON PENERIMA
BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
(BPMU)
TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA SMK
NPSN
ALAMAT Kmp. RT. RW.
Jalan :
Desa/Kel*) :
Kecamatan :
Kab/Kota *):
NO. TELP.
NO. FAX.
E-MAIL
NAMA KEPALA

(KOP SEKOLAH)

Halaman1dari5
 ........................, .............................. 2019

Nomor : ............................................................ KepadaYth.

....... GubernurJawa Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas MelaluiKepalaDinasPendidikan
Perihal : PermohonanCalon Penerima BPMU ProvinsiJawa Barat
Tahun Anggaran 2020 di
Bandung

Bahwaberdasarkan Program BantuanPendidikanMenengah Universal

(BPMU), bersamaini kami mengajukanpermohonansebagai Calon Penerima
BPMU tahun Anggaran 2020.
SebagaibahanpertimbanganBapak, bersamaini kami sampaikandokumen
persyaratancalon penerima bantuan
belanjahibahsesuaidenganPeraturanGubernurJawa BaratNomor 4 Tahun 2017
TentangTata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan,
Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan EvaluasiBelanjaHibah
Dan BelanjaBantuanSosial Yang Bersumber Dari AnggaranPendapatan Dan
Belanja Daerah ProvinsiJawa Barat, sebagaimana terlampir.
Demikianpermohonan kami,
atasperkenandanbantuanBapakdiucapkanterimakasih.
Hormat kami,
Kepala ………………….
Pemohon,

........................................

Tembusan:
- Yth. KepalaBadan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah ProvinsiJawa Barat

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................
Jabatan : Kepala ............................
Alamat : ..........................................
Nomor KTP : ...........................................
Bertindak untuk dan atas nama .......................... , Kab/Kota *) .........................
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan program
Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU), saya menyatakan:
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program
BPMU Tahun 2020;
2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar sesuai
dengan aslinya;
3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada Dapodikdasmen merupakan data yang
sesuai dengan kondisi siswa riil;
4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan
menurut Pedoman dan atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

.........................., ........................... 20…

Yang membuatpernyataan,

Materai
Rp.6.000

............................................

Halaman2dari5
 Formulir BPMU-K2b
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke

REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN DANA BPMU PROVINSI

TAHUN : ...............
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Siswa :
Jumlah Dana BPMU Diterima :
No.
Belanja/Anggaran Volume/Uraian Dana (Rp) Keterangan
Kode
A Belanja Operasi Personalia
Honorarium Guru Honorer
Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer

B Belanja Operasi Non Personalia

1. Kegiatan Pembelajaran dan Ekstrakurikuler;
a...
2. Kegiatan Evaluasi Pembelajaran;
a...
3. Pengelolaan Sekolah;
a...
4. Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga Kependidikan;
a...
5. Langganan Daya dan Jasa;
a...
6. Pemeliharaan dan Perawatan Sarana dan Prasarana Sekolah;
a...
7. Biaya operasi non personalia lainnya
a...
Jumlah (Rp)

Mengetahui : Menyetujui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah,

…………………………… ……………………………
NIP.
*) Satuan Biaya BPMU Rp 500.000,-/siswa/tahun

Formulir BPMU-K2-a
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BPMU
Provinsi

DAFTAR SISWA

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Kelahiran
No. NISN NAMA SISWA L/P Tingkat Keahlian
Tempat Tanggal

..............., ............... 20....

Kepala Sekolah,

………………………………………
NIP.

Halaman3dari5
 Nomor : ........./......................

LEMBAR VERIFIKASI*)

Telah dilakukan verifikasi administrasi Calon Penerima Hibah

Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) Tahun 2020
berdasarkan peraturan yang berlaku untuk mengatur tentang Hibah
Uang, terhadap Berkas Permohonan Pencairan Hibah kepada MA AL
Fadillah Cipatat alamat di Kp.Sukarame Ds.Ciptaharja Kec.Cipatat Kab.Bandung Barat ,
dengan hasil sebagai berikut :

TIDAK
NO. DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA
1 Surat Permohonan;
2 Fakta Integritas;
3 Latar Belakang, Tujuan, Kondisi exisiting, dll.;
4 Rencana Penggunaan dana BPMU;
5 Profile sekolah;
6 Daftar Siswa;
7 Copy Akta Yayasan;
Copy Surat Keterangan Pengesahan Yayasan dari
8
Kemenkumhan;
9 Copy Ijin Operasional Sekolah;
10 Copy Ijin memimpin Kepala Sekolah/SK Yayasan;
11 Copy Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku;
12 Copy KTP Kepala Sekolah;
13 Copy NPWP sekolah;
14 Copy Rekening atas nama sekolah;

Bandung Barat, Mei 2019

Menyetujui :
KepalaCabang Dinas Wilayah ... Verifikatur 1 Verifikatur 2,

__________________________ ___________________________ ___________________________

NIP. NIP. NIP.

*) Lembar Verifikasi diisi oleh Tim pada Cabang Dinas, dibuat 2 (dua) rangkap, rangka ke 1
disimpan pada sampul proposal dari setiap sekolah.
*) Dari Lembar Verifikasi ini data direkap pada Daftar Rekapitulasi Usulan Calon Penerima
BPMU Tahun 2020 sebagaimana format terlampir. Soft file Rekapitulasi tersebut diserahkan
kepada bidang terkait paling lambat 11 Juni 2019, melalui email bosdikmenjabar@gmail.com
atau kepada operator Tim BPMU Provinsi pada bidang terkait.

Halaman4dari5
DAFTAR REKAPITULASI CALON PENERIMA BPMU*)
TAHUN ANGGARA 2020

Nomor Jumlah Siswa (Sesuai Dapodik) Rencana Penggunaan Biaya BPMU (Rp) Identitas Kepala Sekolah Rekening Dokumen Kelengkapan Usulan**)
Copy KTP
Kab/Kota Kec NPSN Nama Sekolah Status Alamat Nomor Surat Fakta Copy Akta Copy Surat Copy IP/SK Surket Copy NPWP Copy
Wil Urut Kelas X Kelas XI Kelas XII Kelas XIII Jumlah Honor Guru Honor Tendik Barang/Jasa Jumlah Nama NIK No. HP Bank Nomor Rekening Pemilik Rekening Dok. Proposal RPB Daftar Siswa Copy IP/IO Kepala
Permohonan Integritas Yayasan Kemenkumhan Kasek Domisili sekolah Rekening
Sekolah

Mengetahui: ................................, ..................................... 2019

Kepala Cabang Dinas Wilayah ......, Verifikatur 2, Verifikatur 1

_________________ _________________ _________________

NIP. NIP. NIP.

Keterangan :
*) Diisi berdasarkan data dari Dokumen Usulan Calon Penerima Per Sekolah
Data disusun per kabupaten per NPSN
**) Pada kolom Nomor Surat Usulan diisi sesuai Nomor Surat dari Sekolah, dan kolom lain diisi dengan angka 1 jika dokumen lengkap, dikosongkan jika dokumen tidak ada.

Halaman5dari5