PROPOSAL

PERMOHONAN BEASISWA
JALUR … (contoh : JALUR PRESTASI ATAU JALUR TIDAK MAMPU)

LOGO
UNIVERSITAS

NAMA :

NIM :

NIK :

FAKULTAS :

JURUSAN :

NAMA UNIVERSITAS

TAHUN PENGAJUAN BEASISWA

 ………., …………….. 2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Kepulauan Riau
Cq. Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau
di –
Tanjungpinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIM :
NIK :
Semester :
Fakultas :
Jurusan :
No. Hp :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan Beasiswa kepada Gubernur Provinsi Kepulauan

Riau melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau Jalur …. (contoh : Jalur Prestasi atau
Jalur Tidak Mampu).

Demikian Surat Permohonan Beasiswa ini Saya Ajukan, Atas Perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

ttd
(nama Lengkap)
 PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA PEMERINTAH
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN PROPOSAL
3. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN BEASISWA (TERLAMPIR)
a. Fotocopy Kartu keluarga (KK) Provinsi Kepulauan Riau.,
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Kepulauan Riau.,
c. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).,
d. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli atau Legalisir.,
e. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) Semester genap Tahun Ajaran Sebelumnya.,
f. Fotocopy Bukti Pembayaran Terakhir Biaya Perkuliahan Semester genap Tahun
Ajaran Sebelumnya.,
g. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Biaya Pendidikan dari
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota Se-
Provinsi Kepulauan Riau dengan Materai (Format download di website).
h. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) asli dari Desa/Kelurahan/Kecamatan atau
Pejabat yang berwenang yang mengeluarkannya

4. ANGGARAN DANA DAN KEBUTUHAN BIAYA KULIAH

Contoh:
NO Jenis Pengeluaran Satuan Volume Jumlah
1 Biaya kuliah/SPP Rp. 1.500.000 6 Bulan Rp. 1.500.000
2 …………….. ………….. ……… …………….
Total Rp. 1.500.000

5. PENUTUP

..……, …………….. 2020

Pemohon

ttd
(Nama Lengkap)

Catatan:
*menggunakan kertas A4
*jalur prestasi jilid berwarna merah
*jalur tidak mampu jilid berwarna biru muda
LAMPIRAN BERKAS PERSYARATAN (POIN 3)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Alamat :
Telp/Hp :
Nama Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Alamat Perguruan Tinggi :

Menyatakan bahwa :

1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana
APBD Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota
diwilayah Provinsi Kepulauan Riau.

2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau melalui rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau

3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

……………, ………………...2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Alamat :
Telp/Hp :
Nama Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Alamat Perguruan Tinggi :

Menyatakan bahwa :

1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana
APBD Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota
diwilayah Provinsi Kepulauan Riau.

2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau melalui rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau

3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

……………, ………………...2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Nama Lengkap)