PERSYARATAN BEASISWA

PEMERINTAH DAERAH
1. Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa KOBAR (Bermaterai 10000 & Foto
4x6).
2. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) dari semester I sampai KHS terakhir.
3. Transkrip Akademik yang disahkan oleh pimpinan Fakultas.
4. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) terakhir.
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Kab. Kotawaringin Barat).
6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain dari Fakultas.
8. Surat Keterangan Aktif kuliah dari Fakultas.
9. Surat pernyataan bersungguh – sungguh mengikuti pendidikan (Bermaterai
10000).
10. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) terbaru yang dikeluarkan oleh Kepala
Desa/Lurah dan dilegalisir oleh Camat.
11. Surat pernyataan kesanggupan membuat laporan pertanggung jawab an.
12. Penerima beasiswa wajib menyampaikan laporan pertanggung jawab an.

Pengumpulan berkas paling lambat tanggal 09 AGUSTUS 2021.

Berkas dimasukkan dalam map:

 KOP FAKULTAS

CHECK LIST PERSYARATAN BEASISWA PEMERINTAH DAERAH

KOTAWARINGIN BARAT
Nama Lengkap :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
No. Hp :

No Persyaratan Keterangan
Sudah Belum
1 Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa
KOBAR (Bermaterai 10000 & Foto 4x6).
2 Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) dari
semester I sampai KHS terakhir.
3 Transkrip Akademik yang disahkan oleh
pimpinan Fakultas.
4 Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS)
terakhir.
5 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Kab.
Kotawaringin Barat).
6 Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
7 Surat Pernyataan tidak sedang menerima
beasiswa lain dari Fakultas.
8 Surat Keterangan Aktif kuliah dari Fakultas.
9 Surat pernyataan bersungguh – sungguh
mengikuti pendidikan (Bermaterai 10000).
10 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
terbaru yang dikeluarkan oleh Kepala
Desa/Lurah dan dilegalisir oleh Camat.
11 Surat pernyataan kesanggupan membuat
laporan pertanggung jawab an.
12 Penerima beasiswa wajib menyampaikan
laporan pertanggung jawab an.

a. Pengumpulan berkas paling lambat tanggal 09 AGUSTUS 2021.

b. Berkas dibuat 3 rangkap dalam satu map
c. Berkas dimasukkan dalam map:

Pangkalan Bun,...................2021
Verifikator Fakultas, Yang Membuat,

( ) ( )
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PEMERINTAH DAERAH KOBAR
FAKULTAS EKONOMI UNIVERSITAS ANTAKUSUMA

Perihal : Permohonan Baru Beasiswa

PEMDA KOBAR Tahun 2021
Lampiran : Satu Berkas

Yth. Rektor Universitas Antakusuma

c.q Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

di –
Pangkalan Bun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
7. Program Studi :
8. Fakultas :
9. IPK :
10. Status Mahasiswa :
11. Nama Ayah :
12. Nama Ibu :
13. Pekerjaan Orang Tua :
14. Penghasilan Ayah Perbulan :
15. No. HP :
16. Nomor Rekening Bank Aktif :

Mohon pertimbangan untuk mendapat beasiswa PEMDA KOBAR Tahun 2021. Atas
perhatian dan bantuan bapak, saya ucapkan terimakasih.

Pangkalan Bun,...................2021
Yang Membuat,

Materai
10.000

(...........................................................)
NIM.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama Lengkap :
Program Studi :
NIM :
Semester :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Email :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia untuk mengikuti pendidikan di Fakultas

Ekonomi Universitas Antakusuma Pangkalan Bun dengan sungguh – sungguh .
Demikian, surat ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Pemerintah
Kotawaringin Barat.

Pangkalan Bun,..........................2021
Yang Membuat,

Materai
10.000

(........................................................)
NIM.