Pekanbaru, 09 Februari 2023

Nomor : 050/Disdik/1.1/2023/2798 Kepada Yth :

Lampiran : Terlampir Kepala SMA/SMK/SLB Negeri dan
Sifat : Penting Swasta se Provinsi Riau
Perihal : BSM dan Bantuan Siswa KAT di –
Penyaluran Tahun 2023 dan Tempat
Sosialisasi Tahun 2024

Dalam rangka proses penyaluran Bantuan Biaya Pendidikan Bagi

Siswa Kurang Mampu (BSM) dan Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil
(KAT) pada SMA/SMK/SLB Negeri dan Swasta (Satuan Pendidikan)
Provinsi Riau. Dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. BSM dan Bantuan KAT Tahun 2023 dalam proses persiapan pencairan,
maka diminta kepada Kepala Satuan Pendidikan untuk melanjutkan
proses pemberkasan kedalam aplikasi BSM dan KAT
(datadik.disdik.riau.go.id/bsmkat) dengan mengunggah berkas-berkas
yang telah ditentukan. Adapun kelengkapan berkas yang perlu
diunggah diantaranya :
a. Proposal Usulan BSM dan Bantuan Siswa KAT 2023 dari Kepala
Satuan Pendidikan dengan melampirkan :
i. Daftar Calon Penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT Tahun
2023;
ii. Instrumen Visitasi Calon Penerima BSM/Bantuan Siswa KAT
yang diisi oleh Petugas Visitasi dari Sekolah
iii. Penetapan Calon Penerima BSM dan/atau Bantuan Siswa KAT
b. Fakta Integritas format terlampir;
c. SPTJM Kepala Sekolah format terlampir;
d. Surat Permohonan BSM dan Bantuan Siswa KAT kepada Gubernur
Riau sesuai format terlampir;
e. Foto Copy Kartu Keluarga domisili Provinsi Riau;
f. Foto Anak beserta orang tua/wali di depan rumah/tempat tinggal;
g. SPTJM orang tua/wali sesuai format terlampir;
h. Surat Keterangan Tidak Mampu yang menerangkan Penghasilan
Orang Tua, dikeluarkan pihak Desa/Kelurahan (contoh terlampir);
i. Foto Copy Akte/Surat Keterangan Kematian orang tua bagi calon
penerima yatim piatu/yatim (contoh terlampir);
j. Bukti pembayaran listrik/Surat Keterangan Bermaterai oleh ketua RT
bagi yang menumpang atau belum dialiri listrik (contoh terlampir);
k. Foto Copy Rekening Aktif Bank Riau Kepri Calon Penerima (contoh
terlampir).
l. Khusus bantuan siswa KAT melampirkan Surat Keterangan Kepala
Suku;
2. Seluruh berkas tersebut diatas paling lambat diunggah ke dalam
aplikasi pada tanggal 28 Februari 2023.
3. Berkas-berkas dengan tanda tangan / cap basah akan diserahkan
kepada masing-masing PIC Kab/Kota BSM dan Bantuan Siswa KAT
pada saat kegiatan Sosialisai Petunjuk Teknis BSM dan Bantuan Siswa
KAT Tahun 2024 dan Sosialisasi Aplikasi terbaru BSM dan Bantuan
Siswa KAT Tahun 2024 (Waktu dan Tempat akan disampaikan
kemudian).
4. Untuk memudahkan Koordinasi dapat menghubungi Koordinator
Kabupaten/Kota sebagai berikut :
a. Kab. Kep. Meranti Sdr. Ketut Anugrah Yudha Hp. 0852 6464 3693
b. Kab. Bengkalis Sdr. Muharrazi Nerfata, Hp. 0819 5730 1098
c. Kab. Kampar Sdri. Santi Mariani, Hp. 0821 2707 9166
d. Kab. Siak Sdr. Didiek Firgiawan Putra, Hp. 0813 6446 8410
e. Kab. Pelalawan Sdr. Wahyudi Rahman, Hp. 0822 8491 7296
f. Kab. Kuantan Singingi Sdr. Raswanto, Hp. 0821 7154 7733
g. Kab. Rokan Hulu Sdri. Indah Octria, Hp. 0813 3120 0100
h. Kab. Rokan Hilir Sdr. Ali Sodiq, Hp. 0812 7577 7916
i. Kab. Indragiri Hulu Sdr. Ade Ardiansyah, Hp. 0813 7174 7036
j. Kab. Indragiri Hilir Sdr Beny Saputra, Hp. 0813 7433 9486
k. Kota Dumai Sdri. Anugrah Ganda Putra, Hp. 0852 6590 1300
l. Kota Pekanbaru Sdri. Yenny Maryati, Hp. 0813 6562 2232
Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI RIAU

M. JOB KURNIAWAN, AP., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19750528 199412 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Kurang Mampu (BSM) berdasarkan
visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan siswa
yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan tidak sedang menerima
bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

………..………….…, … ……. 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil (KAT)
berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta
memprioritaskan siswa yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan
tidak sedang menerima bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar
terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
………..………….… , … ….... 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT
YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN :...........................................................................

KABUPATEN/KOTA :...........................................................................

Foto anak Beasiswa yg sedang

Surat Tagihan listrik diterima
Surat bersama Surat Ket. Rekening
Foto Copy SPTJM Keterangan Surat Ket. (Rp) /bulan
NO NAMA SISWA Kelas permohonan wali di Kepala Suku Aktif Bank KET
KK Orang Tua Tidak Mampu Kematian (lampirkan
ke Gubernur Rumah/ (Khusus KAT) Riau Kepri
dari Desa bukti bayar) ada tidak
tmpt tinggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 v BSM/ KAT

dst

…...............……, … ….. 2022

Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH,

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA
BANTUAN SISWA KURANG MAMPU/BANTUAN SISWA KAT

Kepada Yth. Gubernur Riau

Sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-
benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum dan demi
kelangsungan pendidikan anak kami. Maka dengan ini, Saya mengajukan permohonan
kepada Bapak Gubernur Provinsi Riau untuk mendapatkan Dana Bantuan Siswa
Kurang Mampu/Bantuan Siswa KAT Tahun 2023, guna memenuhi kebutuhan biaya
pendidikan bagi anak Kami atas nama :
Nama : ...........................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ...........................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................
Saya bersedia menerima kunjungan petugas dari Dinas Pendidikan Provinsi
Riau bila diperlukan guna melakukan verifikasi/tinjauan lapangan dan untuk
memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan
layak untuk mendapatkan Beasiswa Miskin.
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak
Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, Saya
ucapkan terima kasih.

…...............……, …… ……. 2022

Hormat Saya
Istri, Kepala Keluarga,

(……………………………..) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
ORANG TUA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN
JENIS BANTUAN : BSM / BANTUAN SISWA KAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Adalah benar OrangTua/Wali dari Peserta Didik :
Nama : .........................................................................................................
NISN : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................................................
NIK dalam KK : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa :
1. Saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa
:………………………………….. Kecamatan : …………………………………. dimana
Saya berdomisili;
2. Saya akan menggunakan dana bantuan yang diberikan atas nama anak saya untuk
memenuhi kebutuhan pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, biaya
perlengkapan belajar, serta khusus bagi siswa pada SMA, SMK dan SLB
swasta bisa digunakan untuk membayar sumbangan penyelenggaraan
Pendidikan;
3. Bukti penggunaan dana bantuan berupa kwitansi/faktur pembelian akan Saya
serahkan kepada pihak Satuan Pendidikan untuk menjadi laporan pertanggung
jawaban.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas informasi
beserta Dokumen Lampiran yang saya sampaikan dan menyalahgunakan Dana
Bantuan tersebut, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa
Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
………..………….…, … ……. 2022

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

(………………………………….)
NamaJelas
Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu yang menerangkan
Penghasilan Orang Tua
Contoh Bukti pembayaran listrik

Contoh Surat Keterangan Kematian orang tua

Contoh Rekening Bank Riau Kepri

Contoh Surat Keterangan Bermaterai oleh ketua RT bagi yang menumpang atau
belum dialiri listrik

KOP SURAT KETUA RT

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua RT ….. RW ….. Desa/kel ….. Kec. …. Kabupaten/Kota
Alamat Rumah : .........................................................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Orang Tua Dari : .........................................................................................................
Sekolah : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Nama Tersebut

menggunakan aliran listrik yang bersumber dari rumah …….. . Surat Keterangan ini
digunakan untuk melengkapi persyaratan usulan BSM/Bantuan Siswa KAT Provinsi
Riau.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

……………, …. ……. 2022

Ketua RT …. RW …
Desa ….

Materai
10.000

……………………………..