SMK NEGERI 1 BANYUPUTIH SITUBONDO

Jl. KH. Ahmad ZainiDahlan, BindungSumberanyarBanyuputihSitubondo 68374

Telp. (0338) 452041 Fax. (0338) 452041 Email: Smknbanyuputih@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari Senin tanggal empat belas bulan April tahun dua ribu empat belas dilaksanakan serah terima antara
kedua belah pihak yang bertandatangan di bawahini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Mohammad Muzammil, S.Ag, M.M.Pd
NIP : 197310122003121002
Jabatan : Ketua Panitia UN SMK Negeri 1 Banyuputih.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, berupa Dokumen Naskah Soal Ujian Nasional
Tahun Ajaran 2013/2014 Mata Ujian Bahasa Indonesia.

No. JENIS DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

(KODE) Sampul Besar Sampul kecil
1 Bahasa Indonesia 3 (tiga) 1 (satu)

JUMLAH

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Muhammad Muzammil, M.M.Pd .................................................

NIP. 197310122003121002 NIP. 197310122003121002

Saksi-saksi :

1. Tandatangan : …………………………. 2. Tandatangan : ………………………….

Nama : ………………………… Nama : ………………………….

NIP : ………………………… NIP : …………………………..
Jabatan : ………………………… Jabatan : …………………………..