Form 3 : Surat Izin Mengikuti Seleksi

Bagi Pelamar Berstatus PNS

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI

SELEKSI BERSAMA PENERIMAAN GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
SEKOLAH INDONESIA DI LUAR NEGERI TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan ruang :
Jabatan :
Instansi :

Memberikan izin kepada:

Nama : SUKARMI, S.Pd.

NIP : 19850509 200903 2 005
Pangkat, Golongan ruang : PENATA, IIIc
Jabatan : GURU MUDA
Instansi : SMP NEGERI 2 KEDUNGTUBAN

untuk mengikuti Seleksi Bersama Penerimaan Guru dan Tenaga Kependidikan Sekolah Indonesia
di Luar Negeri Tahun 2021 dan apabila nama tersebut di atas dinyatakan lolos seleksi bersedia
menerima kembali setelah yang bersangkutan menyelesaikan masa penugasannya.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, Maret 2021

Pejabat Pembina Kepegawaian

NIP.

Catatan :
1. Bagi pelamar calon Guru SILN berstatus PNS, yang menandatangani surat ini adalah
Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat yang diberi delegasi wewenang bidang
kepegawaian (Sekda/Kepala BKD).
2. Bagi pelamar calon Tendik penempatan di SILN penandatangan surat ini adalah Sekretaris
Jenderal/Direktur Jenderal /Kepala Badan/Sekretaris Unit Utama.