BADAN KEMAKMURAN MASJID

AL-MUKMININ
Jl. P. Belitung Lk. III Kel. Persiakan Kec. Padang Hulu Kota Tebing Tinggi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iswandi
Jabatan : Ketua BKM AL-MUKMININ
Alamat : Jl. P. Belitung

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan bantuan hibah sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah) untuk
membeli Ambal Masjid Al-Mukminin tersebut yang tercantum dalam Proposal. Apabila
dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan dana hibah
tersebut, saya bersedia untukbertanggung jawab mengembalikan / menyetor kerugian daerah
tersebut ke Rekening Kas Daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai
ketentuan peraturan perundangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, September 2018

Penerima Hibah / Bantuan Sosial

Iswandi
Ketua BKM