KOP LEMBAGA

Surabaya,
Nomor : .. Kepada
Perihal : Permohonan Pengajuan ijin Perpanjangan Yth
Operasional PKBM

lampiran: 1 Foto copy KTP Pemilik dan Penyelenggara

2 Foto copy Akta Pendirian (Yayasan)
3 Foto copy Ijazah Tutor
4 Daftar Riwayat Hidup Pemilik dan Penyelenggara
5 Peta Lokasi
6 Kurikulum / Silabus
7 Tata Tertib PKBM
8 Rekomendasi dari UPTD BPS Kecamatan
9 Surat keterangan lingkungan
10 Data WB per bay nama dan per bay adres (Jumlah Rombel 20 anak
11 Pas foto Ukuran 3 x 4 = 2 lembar
12 Foto copy Ijin lama
13 Foto copy Sertifikat Akreditasi (jika sudah Akreditasi)
14 Foto copy Akta Tanah/Bangunan atau Surat Sewa,Kontrak
A. IDENTITAS LEMBAGA
Nama lembaga :
Alamat :
Telpon :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya / Jawa Timur
Nama Yayasan :
Alamat Yayasan :
Tahun didirikan :
Akte Notaris :
Tahun Beroprasi :

B. IDENTITAS PEMILIK
Nama lengkap :
Alamat :
Agama :
Kwarganegaraan :
KTP No. :
Tanggal :
Telpon :
Kab/Kota :

C. PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB

Nama Lengkap :
pasfoto 3 x 4 cm Alamat :

Agama :
Kewarganegaraan :
KTP No :
Tanggal :
Pimpinan/penanggung Jawab Telpon :
Kab/Kota :
abaya,
ada
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Surabaya
Jl. Jagir Wonokromo 356
di
SURABAYA

Rombel 20 anak per jenjang pendidikan)

ontrak
D. DATA WARGA BELAJAR
KELAS IV KELAS V KELAS VI
JENJANG JUMLAH JUMLAH
L P L P L P
PAKET A

JUMLAH

KELAS I KELAS II KELAS III

JENJANG JUMLAH JUMLAH
L P L P L P
PAKET B

JUMLAH

KELAS I KELAS II KELAS III

JENJANG JUMLAH JUMLAH
L P L P L P
PAKET C

JUMLAH

E. DATA PERSONALIA
TUTOR PEGAWAI/TATA USAHA PESURUH
Pria : orang Pria : orang Pria : orang
Wanita : orang Wanita : orang Wanita : orang
Jumlah : orang Jumlah : orang Jumlah : orang

F. SARANA PRASARANA
NO. JENIS ADA TIDAK ADA
1 Ruang Ketua Penyelenggara
2 Ruang Kelas / Belajar
3 Ruang Tata usaha
4 Kamar mandi
5 Kamar kecil
6 Meja kursi ; bangku untuk belajar
7 Papan tulis
8 listrik
9 Air bersih

Surabaya,

Penyelenggara

 UJIAN AKHIR NASIONAL
PESERTA LULUS T.LULUS

UJIAN AKHIR NASIONAL

PESERTA LULUS T.LULUS

UJIAN AKHIR NASIONAL

PESERTA LULUS T.LULUS

JUMLAH