BUKU INDUK REGISTER PEGAWAI

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : …………………………………………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………………………………………
3. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………… Pas Photo

4. Tempat Lahir : ………………………………………………………………………………… 3X4

5. Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
6. Agama / Kepercayaan : …………………………………………………………………………………
7. Status Pernikahan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda *)
8. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil *)
9. Jenis kepegawaian : PNS Pusat / PNS Dipekerjakan / PNS Diperbantukan *)
10. Golongan Ruang : ………………………………………....Tmt………………………………….
11. Mulai Menjadi Pegawai Negeri Sipil / Calon Pegawai Negeri Sipil *)
a. Tanggal : …………………………………………………………………………………
b. Nomor dan Tanggal SK : …………………………………………………………………………………
c. Jabatan dan Nama Pejabat
yang menandatangani SK : …………………………………………………………………………………
12. Istri / Suami
Nomor Tempat dan
Nama Tanggal Pernikahan Keterangan
Urut Tanggal Lahir
(1) (2) (3) (4) (5)

13. Anak
Nomor Tempat dan Nama
Nama ak/at/aa **)
Urut Tanggal Lahir Ayah Ibu
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah :
2. Status Rumah
3. Nomor Telepon / HP :
4. Jarak dari Rumah Ke Sekolah :

*) Coret yang tidak diperlukan

**) ak = Anak kandung
at = Anak tiri
aa = Anak Angkat
C. KETERANGAN JASMANI
1. Berat Badan : ………………………..Kg
2. Tingi Badan : ………………………..Cm
3. Golongan darah : A - B - AB - O *)
4. Penyakit berat yang pernah diderita : …………………………………………………………………………….
5. Kelainan : …………………………………………………………………………….

D. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal didalam dan di luar negeri
Nomor STTB/Tanda
Tingkat Pendidikan Nama Pendidikan Jurusan Keterangan
Urut Lulus/Ijazah Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Kursus, Penataran/Pelatihan di dalam dan di luar negeri

Nomor Tahun Lamanya Instansi
Jenis Kursus/Latihan Tempat
Urut Penyelenggaraan Tahun Bulan Hari Penyelenggaran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

*) Coret yang tidak diperlukan

E. KETERANGAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
Nomor Kedudukan dalam
Nama Organisasi / Bidang Kemasyarakatan Dari Tahun s.d Tahun Tempat
Urut Organisasi
(1) (2) (3) (4) (5)

F. KEGEMARAN
Nomor
Jenis Kegemaran Aktif / Pasif
Urut
(1) (2) (3)

G. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan, Golongan / Ruang Penggajian
Nomor Golongan Terhitung Surat Keputusan Jenis Kenaikan
Pangkat Gaji Pokok
Urut Ruang Mulai Tanggal Pejabat Nomor Tanggal Pangkat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
 2. Riwayat jabatan pekerjaan
Nomor Nama Mulai dan Golongan Ruang Surat Keputusan
Gaji Pokok
Urut Jabatan/Pekerjaan Sampai Penggajian Pejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

H. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nomor Instansi Yang Memberikan
Nama Tanda Jasa / Penghargaan Tahun Perolehan Keterangan
Urut Penghargaan
(1) (2) (3) (4) (5)

I. BIDANG STUDI YANG PERNAH DIAJARKAN (KHUSUS UNTUK GURU)

Nomor Bidang Studi / Sub Bidang Studi /
Diskolah Kelas Tahun
Urut Mata Pelajaran
(1) (2) (3) (4) (5)

Mengetahui, ……………………….,……………………………..
……………………………………… Tanda Tangan Yang Berkepentingan

……………………………………..…… ……………………………………..……
NIP………………………………………. NIP……………………………………….