Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Tanjungpinang-Tanjung Uban Km. 42, Telp. (0771) 8080035 Fax. (0771) 8080036
BANDAR SERI BENTAN

SURAT IZIN DARI ATASAN


BAGI CALON KEPALA SEKOLAH PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Nomor: B/1023/421/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap : TAMSIR, S.Si., M.Si
NIK : 2172041011680004
Nomor Pegawai/NIP : 19681110 199702 1 002
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Bintan
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bintan
Alamat Instansi : Jl. Raya Tanjungpinang-Tanjung Uban Km. 42
Bandar Seri Bentan
Telp. (HP/WhatsApp) : 0811-694-126
E-mail : Jhontamsir@gmail.com
Alamat Domisili : Jl. Pramuka Lr. Bawean Blok C No.11 RT.005 RW.005
Kel. Tanjung Ayun Sakti Kec. Bukit Bestari Kota Tanjungpinang
Memberikan izin kepada:
Nama : .............................................................................................
NIP/NUPTK : .............................................................................................
Pangkat/Gol : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Status Kepegawaian : …………………………………………………………….
Instansi : ..................................................................................
Alamat Instansi : .................................................................................
Telp. (HP/WhatsApp) : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
Alamat Domisili : .................................................................................

Untuk mengikuti seleksi Calon Kepala Sekolah Pelaksana Program Sekolah Penggerak Angkatan
II dan apabila dinyatakan lulus menjadi Kepala Sekolah Program Sekolah Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pelatihan
sebelum menjadi Kepala Sekolah PSP,
2. memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas setelah yang
bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi,
3. selama yang bersangkutan bertugas menjadi Kepala Sekolah Pelaksana PSP,
berkomitmen untuk tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar
kabupaten/kota ataupun sekolah lain selama durasi 4 (empat) tahun kalender terhitung
dari surat penetapan sekolah pelaksana Program Sekolah Penggerak.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

  
Bintan, September 2021

Materai
Rp. 10.000

TAMSIR, S.SI, M.SI


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19681110 199702 1 002

Anda mungkin juga menyukai