………… , ………………… 2021

Kepada
Perihal : Lamaran menjadi CASN Yth. Walikota Tanjungpinang
di Lingkungan Pemerintah c.q Panitia Seleksi Penerimaan Calon ASN
Kota Tanjungpinang Tahun Kota Tanjungpinang Tahun 2021
Dengan
2021 hormat, di -
Tanjungpinang
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp/Handphone :
Email :
Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kota Tanjungpinang Tahun 2021. Adapun formasi jabatan dan kualifikasi
pendidikan yang ingin saya lamar adalah :
a. Formasi Jabatan :
b. Kualifikasi Pendidikan :
c. Unit Kerja :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas – berkas
pendukung sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Pas Photo berwarna terbaru latar belakang merah;
3. Ijazah sesuai Kualifikasi Pendidikan;
4. Transkrip Nilai sesuai kualifikasi Pendidikan ;
5. Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi
6. Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan
7. Surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkan jenis / tingkat disabilitas;
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
10.000

( …………………… )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit
Tentara Nasional Indonesia. Anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Tanjungpinang dan tidak
mengajukan pindah antar instansi dengan alasan apapun paling singkat
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;
6. Apabila tetap mengajukan pindah berarti saya mengundurkan diri
sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila saya

dikemudian hari melanggar pernyataan pada angka 1 sampai 6, maka saya
bersedia diproses pemberhentian sebagai CPNS atau PNS karena
mengundurkan diri dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjungpinang,...............................2021
Yang membuat Pernyataan,
Materai
10.000

( ................................................... )