Bener Meriah, ...............

2019
Kepada Yth,
Nomor : Istimewa Bapak Bupati Bener Meriah
Lampiran : 1 (Satu) Eks c/q Ketua Pantia Seleksi CPNS
Hal : Permohonan Kabupaten Bener Meriah
lamaran CPNS di –
Bener Meriah

Dengan Hormat

Sehubungan dengan Pengumuman Nomor : Peg.810/538/2019

Tanggal 08 November 2019 tentang Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bener Meriah Tahun 2019, Saya
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABCDEFGHIJ
Tempat/Tanggal Lahir : Redelong , 24 Pebruari 1995
Pendidikan : S-1 Pendidikan Agama Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Desa Serule Kayu Kecamatan Bukit Kabupaten
Bener Meriah
Nomor Telefon : 0852xxxxxxxxx
Jabatan di lamar : Guru Pendidikan Agama Islam

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya

diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bener Meriah pada Formasi Jabatan tersebut diatas.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan
bahan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Asli Ijazah dan Transkrip Nilai
2. Pas foto warna berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 dan
4 x 6 masing-masing (tiga) lembar;
3. Photo copy Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dilegalisir;
4. Asli Surat Pernyataan kesediaan melengkapi sertifikat pendidik
(Bagi Tenaga Pendidik);
5. Asli Surat Tanda Registrasi (Bagi Tenaga Kesehatan);
6. Asli surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-
lain;
7. Asli surat pernyataan tidak akan mengajukan permohonan pindah
tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10
(Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS;
8. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
9. Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan

semoga mendapat pertimbangan Bapak dan sebelumnya saya ucapkan
terima kasih.
Pemohon,
Materai
Rp. 6.000
( ............................... )
Catatan :
Permohonan dibuat dengan tulis tangan dengan huruf tegak bersambung.

SURAT PERNYATAAN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : abcdef
Tempat/tgl. Lahir : medan, 24 Pebruari 1995
Pendidikan terakhir : S1 mmmmmmmmmmmmm
Jenis Kelamin : mmmm
Alamat : llllll
Jabatan yang dilamar : mmmmmmmmmmmm

Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. bahwa saya bersedia melengkapi persyaratan sertifikat Pendidik yang
dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dengan biaya
mandiri/ sendiri paling lambat 5 (Lima) tahun terhitung sejak saya
ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintahan
Bener Meriah.
2. Dalam hal saya tidak mampu melengkapi persyaratan Sertifikat Pendidik
sebagaimana dimaksud, saya bersedia menerima tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten Bener Meriah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bener Meriah, ...............2019

Yang membuat pernyataan,

MATERAI Materai
Rp.6000
Rp. 6.000
( .............................. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau Iebih;
2. Bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Bahwa saya tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik praktis;
5. Bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Bener Meriah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
.........................., ............................
2019
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6000

...............................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : abcdef
Tempat/tgl. Lahir : medan, 24 Pebruari 1995
Pendidikan terakhir : S1 mmmmmmmmmmmmm
Jenis Kelamin : mmmm
Alamat : llllll
Jabatan yang dilamar : mmmmmmmmmmmm

Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya akan mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Bener
Meriah dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10
(Sepuluh) tahun terhitung sejak saya ditetapkan sebagai Pegawai Negeri
Sipil di Lngkungan Pemerintah Kabupaten Bener Meriah.
2. Dalam hal saya telah dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Kabupaten Bener Meriah tetap mengajukan
pindah, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri dari kedudukan
saya sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, Bener Meriah, ...............2019

Yang membuat pernyataan,
ORANGTUA/SUAMI/ISTRI

Materai
MATERAI
Rp. 6.000
Rp.6000
OPQRSTU
( .............................. )