CONTOH SURAT LAMARAN

Suka Makmue, Januari 2022

Kepada Yth,
Bapak Bupati Nagan Raya
di –
Suka Makmue

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya Formasi Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir saya sampaikan bahan-bahan sebagai berikut:
1. File Pas photo terbaru pakaian formal berlatar belakang warna merah;
2. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Asli Daftar Riwayat Hidup;
4. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
6. Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
7. Asli Surat Keterangan tidak mengkomsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat-zat
adiktif lainnya;
8. Asli Surat Pernyataan 6 (enam) poin;
9. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Tenaga Kesehatan;
10. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP elektronik) dan Kartu Keluarga (KK);
11. Fotokopi Kutipan Akta Nikah/Buku Nikah;
12. Fotokopi Akte Kelahiran Peserta seleksi;
13. Sertifikat Vaksinasi Covid-19.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak berkenan mengabulkannya.
Jika dikemudian hari ternyata data yang saya sampaikan tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Hormat saya,

Materai
10.000,-
Nama

Catatan: untuk Sertifikat Vaksin pilih salah satu, jika sudah vaksin cukup tulis Sertifikat Vaksinasi Covid 19, dan jika Surat Keterangan Dokter perihal
penundaan Vaksin cukup tulis Surat Keterangan Dokter perihal Penundaan Vaksinasi Covid-19.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………
Agama : ............................
Alamat : ............................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupaten Nagan Raya. Apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

…………….……, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-
Nama
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………
Umur : ………………………
Jenis Kelamin : ………………………
Pendidikan : .................................
Status Perkawinan : .................................
Agama : .................................
Alamat : .................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;
6. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat 10
(sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada
Pemerintah Kabupaten Nagan Raya;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupaten Nagan Raya. Apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

………………, Januari 2022

Mengetahui
Orang Tua/ Suami / Isteri Yang Membuat Pernyataan,
Materai
10.000,-
Nama Nama