SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah
dengan alasan apapun selama menjalani perjanjian kerja terhitung mulai tanggal
pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kota
Batam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini maka saya bersedia mengakhiri
perjanjian kerja.

………………, …… Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp 10.000,-

(……………………………….)
 .............., ........ Januari 2023

Perihal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Walikota Batam
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Peserta Ujian :

Jenis Kelamin :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan /Jurusan :

Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Seleksi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Fungsional Tenaga Kesehatan Pemerintah Kota Batam Tahun
2022 untuk formasi jabatan ......................................................................................

Adapun alasan saya adalah ………………………………………………………………………...........

……………………………… ……………………………………………..…………………………………
……………………………… ………………………………………..………………………………………
……………………………… …………………………………………..……………………………………
……………………………… …………………………………………..……………………………………

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
pehatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 10.000,-
Nama
(..............................................)