SURAT PERNYATAAN BATAL PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini atas saya :

Nama : …………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………
………………………………………………..
NIK : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pada tanggal ........................................... bermaksud pindah
dari ......................................................................................................................................................
.....Ke............................................................................................................................................
tetapi membatalkan perpindahan
karena ..............................................................................................
2. Sampai dengan saat ini saya belum / tidak pernah mengurus dokumen kependudukan saya di
alamat tujuan.

Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon untuk dapat dimasukkan kembali menjadi penduduk di
Kabupaten Gunungkidul bersama anggota keluarga saya sebagai berikut :
NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL NIK
KELAMIN LAHIR

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara hukum
apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
Gunungkidul, ................................
Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

(...............................)