KOP SURAT

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................
Tempat, Tanggal lahir : ...............................................
Nomor Tanda Pengenal (KTP/SIM) : ...............................................
Alamat : ...............................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama : ...............................................
Tempat, Tanggal lahir : ...............................................
Nomor Tanda Pengenal (KTP/SIM) : ...............................................
Alamat : ...............................................
Hubungan dengan Pemberi Kuasa : ...............................................

Untuk Pengurusan Surat Permohonan Informasi Tata Ruang di Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kabupaten Mojokerto.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...............................................
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
Rp. 10.000

(...............................................) (...............................................)