KOP SURAT LEMBAGA/DKM/PERUNTUKAN WAKAF LAINYA

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama lengkap : ..........................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Tempat tinggal : ..........................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu syarat administrasi dalam
rangka pembuatan Akta Ikrar Wakaf (AIW) atas sebidang tanah yang akan diwakafkan oleh
Bapak/Ibu ........................................................... Sertifikat Nomor : ....................................
/Persil : ........................................ Kelas ................................. Blok ............................................
Kohir Nomor : ...................................................... Seluas : ......................... M2, terletak di
Kp./Gg/Jl : ................................................................................. RT................. RW.................
Desa/Kelurahan : ........................................ Kecamatan.............................Kabupaten Bogor.
Dengan Ini menyatakan bahwa kami bersedia diaudit oleh Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
(PPAIW) apabila diperlukan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Bogor, ...............................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

............................................