Contoh Surat Lamaran (Ditulis Tangan, Tinta Hitam dikertas folio) Sambiroto, …………… 2021

Perihal : Lamaran Bakal Calon Perangkat Desa Sambiroto

Pada Jabatan ………….. (diisi sesuai lowongan perangkat desa yang dilamar)

Kepada:
Yth. Ketua Tim Pengisian Perangkat Desa
Desa Sambiroto, Kecamatan Padas,
Kabupaten Ngawi
Di Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................ ..................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
NIK : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Mendasar pengumuman Tim Pengisian Perangkat Desa Sambiroto Nomor 01/TPPD/SBRT/V/2021,

tanggal 19 Mei 2021, bersama ini saya mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi menjadi Bakal
Calon Perangkat Desa untuk jabatan ………(diisi sesuai lowongan perangkat desa yang
dilamar)…………………., Desa Sambiroto, Kecamatan Padas, Kabupaten Ngawi.

Bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan administratif yang diperlukan sebagai berikut :
a. Fotokopi ijazah tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir di legalisir pejabat yang
berwenang.
b. Fotokopi akte kelahiran di legalisir pejabat yang berwenang.
c. Fotokopi KTP.
d. Surat keterangan berbadan Sehat dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah atau Puskesmas
setempat.
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Sektor setempat.
f. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
g. Surat pernyataan atau sertifikat lulus kursus komputer dari lembaga kursus dan / atau
mampu mengoperasionalkan komputer program Microsoft Word dan Microsoft Excel
(kecuali bagi pelamar bakal calon Kepala Dusun Bolo I).
h. Surat pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
i. Surat peryataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
j. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan menjadi calon perangkat
desa.
k. Surat pernyataan bersedia untuk berdomisili di Desa Sambiroto selama menjabat sebagai
perangkat desa.

Demikian surat lamaran ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
10.000
......................
 SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bisa dan mampu

mengoperasionalkan komputer khususnya program Microsoft Word (MS. Word) dan
Microsoft Excel (MS. Excel).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sambiroto, .................................

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

......................................
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sambiroto, .................................

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

......................................
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dan akan selalu

memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sambiroto, .................................

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

......................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN SEBAGAI
CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam proses Penjaringan dan

Penyaringan Perangkat Desa apabila memenuhi syarat administrasi, maka saya
bersedia ditetapkan menjadi Calon Perangkat Desa di Desa Sambiroto, Kecamatan
Padas dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon
Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sambiroto, .................................

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

......................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERDOMISILI DI DESA SAMBIROTO
SELAMA MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup berdomisili di Desa

Sambiroto, Kecamatan Padas, Kabupaten Ngawi selama saya menjabat sebagai
Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan sebagai
Perangkat Desa dan sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Sambiroto, .................................

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

......................................