1.

FORMAT SURAT LAMARAN MENJADI KEPALA DESA

.................., .......................... 2022

Kepada

Hal : Lamaran Menjadi Kepala Desa Yth. Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa ……………
di –
.....................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Status Perkawainan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
RT ...... Rw ...... Dusun ..............................
Desa ...................... Kec ............................
Kabupaten .................................................
Nomor Handphone : ..................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran pencalonan sebagai

Calon Kepala Desa .................... Kecamatan .................... dalam Pemilihan
Kepala Desa Masa Jabatan ...... - ....., sebagai bahan pertimbangan saya
lampirkan persyaratan administratif sebagai berikut :
1. Surat lamaran menjadi Kepala Desa bertulis tangan dan bermaterai Rp.
10.000,00 (sepuluh ribu rupiah);
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
3. Fotocopi Kartu Keluarga;
4. Fotocopi Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
5. Fotocopi Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir;
6. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai Rp.
 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah);
7. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah);
8. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa bermaterai
Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah);
9. Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan bermaterai Rp. 10.000,00
(sepuluh ribu rupiah);
10. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dari Ketua Pengadilan Negeri;
11. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap dari Ketua
Pengadilan Negeri untuk memenuhi persyaratan calon Kepala Desa;
12. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Rumah Sakit Umum
Daerah, Dokter Rumah Sakit Swasta atau dari Dokter Puskesmas
Pemerintah Daerah;
13. Surat keterangan tidak terlibat narkoba dari Dokter Rumah Sakit Umum
Daerah, Dokter Rumah Sakit Swasta atau dari Dokter Puskesmas
Pemerintah Daerah;
14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
15. Surat cuti dari Bupati bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali;
*)
16. Surat cuti dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa yang mencalonkan diri;
*)
17. Surat pernyataan pengunduran diri bagi Anggota BPD yang
mencalonkan diri bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); *)
18. Surat izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian Bagi PNS yang
mencalonkan diri; *)
19. Surat izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PPPK dan/atau PTT;
*)
20. Surat pernyataan pengalaman bekerja di Lembaga Pemerintahan
bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) dilengkapi fotocopy
dokumen keputusan pengangkatan; dan
21. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4x6 (empat kali enam) sebanyak 4
(empat) Lembar.
Demikian permohonan pendaftaran pencalonan ini saya sampaikan,
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai
Rp.10.000tanda tangan

(NAMA JELAS)
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
2. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG
MAHA ESA
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Status Perkawainan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
RT ...... Rw ...... Dusun ..............................
Desa ...................... Kec ............................
Kabupaten .................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menganut

agama ................. dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000
tanda tangan

(NAMA JELAS)
3. FORMAT SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA
SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG–UNDANG DASAR 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG–
UNDANG DASAR 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA
PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Status Perkawainan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
RT ...... Rw ...... Dusun ..............................
Desa ...................... Kec ............................
Kabupaten .................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia kepada Pancasila

sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000
tanda tangan

(NAMA JELAS)
4. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN
MENJADI KEPALA DESA

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Status Perkawainan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
RT ...... Rw ...... Dusun ..............................
Desa ...................... Kec ............................
Kabupaten .................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan

menjadi Kepala Desa ………….
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000
tanda tangan

(NAMA JELAS)
5. FORMAT SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT
SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Status Perkawainan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
RT ...... Rw ...... Dusun ..............................
Desa ...................... Kec ............................
Kabupaten .................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat

sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara
berturut-turut maupun tidak berturut-turut sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000
tanda tangan

(NAMA JELAS)
6. FORMAT SURAT PERNYATAAN PERNAH/SEDANG BEKERJA DI
LEMBAGA PEMERINTAHAN
SURAT PERNYATAAN
PERNAH/SEDANG BEKERJA DI LEMBAGA PEMERINTAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Status Perkawainan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
RT ...... Rw ...... Dusun ..............................
Desa ...................... Kec ............................
Kabupaten .................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sebelum mencalonkan diri

menjadi bakal calon Kepala Desa pernah/sedang bekerja di Lembaga
Pemerintahan yaitu:
Lama Bekerja
No. Jabatan Instansi/Lembaga (Thn/Bln)
1
2
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000
tanda tangan

(NAMA JELAS)