A.

CONTOH PERMOHONAN MENJADI PETUGAS KPPS

.........................,............................,

Kepada Yth :
Panitia Pemilihan Kepala
Desa..................... Kecamatan
Perihal : Permohonan Menjadi …………………………………
Petugas KPPS TPS….

di –
Tempat.

Berdasarkan Pengumuman Panitia Pemilihan Kepala

Desa................................................ Kecamatan...............................
Kabupaten Asahan Nomor....................... Tanggal...........................
tentang ................................... maka saya yang bertanda tanngan di bawah ini
:

Nama : …………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………….
Janis Kelamin : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Tempat Tinggal : …………………………………….

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak/Ibu kiranya dapat

diterima menjadi Petugas Kelomok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di
TPS ………..Desa …………. Kecamatan …………….. pada pemilihan Kepala
Desa Serentak Bergelombang Kabupaten Asahan Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak/Ibu, bersama ini turut saya
lampirkan :

a. foto copy ijazah/surat tanda tamat belajar SLTA/ Sederajat;

b. foto copy Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan sebagai pengganti
Kartu Tanda Penduduk;
c. surat pernyataan.

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu

diaturkan terima kasih.

HORMAT SAYA

Materai
Rp. 10.000

ttd

NAMA JELAS

1
B. CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………….
Janis Kelamin : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Tempat Tinggal : …………………………………….

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. bersedia menjadi petugas KPPS;
2 . bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Negara
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. terdaftar sebagai penduduk pemilih di TPS …….. (…………….) dan bertempat
tinggal di Desa……… Kecamatan …………………..;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak menjabat sebagai Pengurus Partai Politik, BPD, Panitia Pemilihan
dan Tim Kampanye dibuat dalam surat pernyataan;
6. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pilkades.
Demikian, pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun juga, dengan penuh kesadaran, keikhlasan dan
penuh rasa tanggungjawab serta apabila dikemudian hari terdapat
penyimpangan dari pernyataan tersebut, sanggup dituntut sesuai dengan
hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

…………………….,…………………. 20….

Yang Membuat Surat Pernyataan,

Materai
10.000

……………………………………………