Contoh surat lamaran (ditulis tangan dengan tinta hitam)

Kepada
Yth. Kepala Desa KEMIRIAMBA
Kecamatan Jatibarang
Up. Panitia Pengisian Perangkat Desa
KEMIRIAMBA
Di-
KEMIRIAMBA
Perihal : Permohonan menjadi
Bakal Calon Perangkat Desa KEMIRIAMBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa KEMIRIAMBA melalui Panitia Pengisian
Perangkat Desa untuk mengikuti seleksi penjaringan dan penyaringan perangkat Desa KEMIRIAMBA
Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes.

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan tanda penduduk;

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
3. Pas photo berwarna terbaru mengenakan Pakaian Sipil Lengkap (jas berdasi) ukuran 4 x 6
cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar belakang warna merah;
4. Surat pernyataan bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
5. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
6. Surat pernyataan setia dan taat kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia;
7. Fotocopy ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
8. Fotocopy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir;
9. Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah atau dokter Puskesmas;
10. Surat keterangan bebas minuman beralkohol dan bebas narkoba dari dokter Rumah Sakit
pemerintah;
11. Surat keterangan tidak terganggu jiwa /ingatannya dari dokter jiwa atau psikiater;
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
13. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dihukum penjara
karena melakukan tindak pidana dengan hukuman 5 (lima) tahun atau lebih dan atau tidak
pernah dihukum karena tindak pidana korupsi, terorisme, makar dan tindak pidana
terhadap keamanan negara;
14. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak sedang dicabut hak
pilihnya;
15. Daftar Riwayat Hidup/pekerjaan yang ditulis sendiri oleh calon;
16. Surat pernyataan menerima dan mengakui hasil proses penjaringan dan penyaringan
perangkat Desa Kemiriamba.

Demikian surat permohonan ini untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Hormat saya

Materai 10.000

……………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………….

Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Alamat : ............................... RT…… RW………

........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai penganut agama Islam

bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai

syarat pendaftaran calon perangkat Desa, Desa Kemiriamba Kecamatan Jatibarang

Kabupaten Brebes.

................................, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….

Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Alamat : ............................... RT…… RW………

........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan

Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai

syarat pendaftaran calon perangkat Desa Kemiriamba Kecamatan Jatibarang Kabupaten

Brebes.

................................, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….

Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Alamat : ............................... RT…… RW………

........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia dan taat kepada Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai

syarat pendaftaran calon perangkat Desa Kemiriamba Kecamatan Jatibarang Kabupaten

Brebes.

................................, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PROSES
PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA KEMIRIAMBA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….

Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Alamat : ............................... RT…… RW………

........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap menerima dan mengakui hasil

proses penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa Kemiriamba.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai

syarat pendaftaran calon perangkat Desa Kemiriamba Kecamatan Jatibarang Kabupaten

Brebes.

................................, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
DIKENAL DAN MENGENAL MASYARAKAT
DESA KEMIRIAMBA KECAMATAN JATIBARANG
KABUPATEN BREBES

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………….

Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Alamat : Desa ........................ RT…… RW………..

Kecamatan ....................... Kabupaten ....................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dikenal dan mengenal masyarakat,

Desa Kemiriamba Kecamatan Jatibarang, Kabupaten Brebes.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai

syarat pendaftaran calon perangkat Desa Kemiriamba Kecamatan Jatibarang Kabupaten

Brebes.

................................, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

……………………………

Mengatahui :

KETUA RW…… KETUA RT….. RW……

………………… ………………….

KETUA RW…… KETUA RW…….

………………….. …………………
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………….……………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………..………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Alamat : Desa ........................ RT…… RW………..

Kecamatan ....................... Kabupaten ....................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN

1. Tamat SD …………………….............. Tahun ……………… Berijasah No ………………….

2. Tamat SMP ……………………………... Tahun ………………. Berijasah No …………………..

3. Tamat ……………………………………….Tahun ……………….. Berijasah No ……………………

4. Tamat ………………………………….……Tahun ……………….. Berijasah No ……………………

5. Tamat ……………………………………….Tahun ……………….. Berijasah No ……………………

PENGALAMAN KERJA

1 ………………………………………………………………………………………………...

2 …………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………….

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

................................, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000
 ……………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………….…………………………..

Tempat Tgl lahir : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………….

Alamat : Desa ………………………………… RT…….. RW………

Kecamatan …………………….. Kabupaten .............

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menjadi Pengurus

……………………………….. Desa ....................... Kecamatan ................................., Kabupaten

Brebes selaku ………………………………... sejak tahun ……………. sampai dengan ……………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai

syarat pendaftaran calon perangkat Desa Kemiriamba Kecamatan Jatibarang Kabupaten

Brebes.

................................, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

……………………………

Saksi-saksi :
1……………………………………..(……………………….)……………………….

2……………………………………..(………………………..)……………………….
Mengetahui :
…………………………………….

……………………………….