PERNYATAAN BERSAMA IKRAR/JANJI PARA CALON KEPALA DESA

DESA SIPAYUNG KECAMATAN CIPANAS

TAHUN 2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1…………………………

2………………………..

3……………………….

4……………………….

5……………………….

Masing-masing adalah Calon Kepala Desa Sipayung, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Lebak dengan
ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa kami berikrar/berjanji sebagi berikut :
Untuk memelihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan,:
1. Bahwa kami akan menjaga dan memlihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan di Desa
baik selama penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa maupun setelahnya.
2. Bahwa kami akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dan membantu sekuat
tenaga kepada siapapun diantara Calon Kepala Desa..............tersebut di atas yang akan mendapatkan
suara terbanyak dan disahkan menjadi Kepala Desa.
3. Apabila pendukung kami berbuat sesuatu yang mengakibatkan timbulnya ketegangan/keresahan di
kalangan masyarakat setelah pemilihan Kepala Desa dilaksanakan maka kami sanggup
menyelesaikannya untuk menjaga keamanan, ketertiban dan kestabilan di Desa demi berlangsungnya
pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan di Desa.
4. Bahwa kami akan ikut membantu berpartisifasi membangun Desa siapapun yang menang dan yang
memimpin Pemerintahan di Desa.
5. Bahwa kami tidak akan menggugat dan/atau mempermasalahkan perolehan hasil suara pemilihan
Kepala Desa setelah dibuatkan dalam berita acara
6. Bahwa kami bersedia untuk diambil tindakan berdasarkan hukum yang berlaku, apabila diantara kami
ternyata tidak mentaati pernyataan bersama ikrar/jani calon ini.

Demikian Pernyataan Ikrar/Janji bersama para Calon Kepala Desa ini kami buat dan ditanda tangani
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun.

……………….., …… ………………… ……
Yang Membuat Pernyataan,
1. …………………. (………………….)
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Ketua

……………………………. 2. …………………. (………………….)

Materai Rp. 10.000

3. …………………. (………………….)

4. …………………. (……….………..)

5. …………………. (………………….)
 SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….…
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur …………………………………………/.................Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa Sipayung, Kecamatan Cipanas Kabupaten Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

………..………………

Mengetahui :
CAMAT
……………………

…………….……………
NIP. …………………..
 SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….…

3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….

Lahir/Umur …………………………………………/.................Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……

5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……

6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa Sipayung, Kecamatan Cipanas Kabupate
Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

………..………………
 SURAT PERNYATAAAN

BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA

DESA SIPAYUNG KECAMATAN CIPANAS KABUPATEN LEBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….…

3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….

Lahir/Umur …………………………………………/.................Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……

5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……

6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala Desa
Sipayung, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Lebak dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon
terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundang-
undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa Sipayung, Kecamatan C i p a n a s
Kabupaten Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

………..………………
 SURAT PERNYATAAAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….…
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur …………………………………………/.................Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa Sipayung Kecamatan Cipanas Kabupaten Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

………..………………