SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
NIK : ...................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

serta penuh kesadaran dan rasa tangung jawab.

Balingasal, ............................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

......................................................
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
NIK : ...................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Mempertankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya serta

penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Balingasal, ............................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

......................................................
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI
DI DUSUN BLEBER DESA BALINGASAL
KECAMATAN PADURESO KABUPATEN KEBUMEN
SETELAH DILANTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
NIK : ...................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal dan berdomisili
di Dusun Bleber Desa Balingasal Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen
setelah dilantik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta

penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Balingasal, ................................................
.
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000,-

................................................

Memperhatikan pernyataan tersebut di atas dan dibuktikan dengan

dokumen yang membuktikan kebenaran atas pernyataan yang disampaikan
oleh : Saudara/i .........................................................................., maka saya
menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan bahwa pernyataan
tersebut adalah benar.

Mengetahui :
Kepala Desa Ketua RW. 005 Ketua RT. ........
Balingasal

MANANG ...................................... .......................................

Contoh : Surat Permohonan

Balingasal, …….…………………….2020
Hal : Permohonan

Kepada
Yth. : Kepala Desa Balingasal
Melalui Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
Desa Balingasal Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen Tahun 2020

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Perangkat Desa

Balingasal Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen untuk formasi Kepala Dusun
V (Dusun Bleber).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila dan UUD
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan Memelihara
Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Surat Pernyataan Sanggup Bertempat Tinggal dan Berdomisili di Dusun Bleber
Desa Balingasal Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen setelah dilantik;
5. Foto Copy Ijazah dari Tingkat Dasar sampai dengan IjazahTerakhir yang telah
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang/Surat Pernyataan dari Pejabat yang
Berwenang *);
6. Foto Copy Akte Kelahiran/Surat Keterangan Kenal Lahir *)
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau Dokter Pemerintah;
8. Surat Keterangan Catatan Berkelakuan Baik dari Kepolisian;
9. Surat Izin Cuti dari atasan atau pejabat yang berwenang mengangkat bagi
Perangkat Desa/PNS/TNI/POLRI *)
10. Foto Warna ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………