SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................
NIK :...........................................
Tempat / Tanggal Lahir :...........................................
Pekerjaan :...........................................
Agama : ...........................................
Alamat :...........................................
...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dari perkawinan saya dibawah tangan atau diluar nikah dengan seorang
yang bernama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telah mempunyai anak :

Nama :......................................
Tempat / Tanggal Lahir :......................................
Hari/Jam :......................................
Jenis Kelamin : ......................................
Urutan anak ke :......................................

2. Sampai saat ini saya tidak mempunyai Buku Nikah / Akta Nikah yang dikeluarkan oleh
Kantor Urusan Agama atau Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
3. Tidak keberatan apabila anak saya dibuatkan Akta Kelahiran anak ibu.

Adapun Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pembuatan Akta
Kelahiran anak tersebut diatas, di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan atas kesadaran sendiri,
apabila tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pegawai Pemerintah Kota Balikpapan.

Balikpapan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Mengetahui,

Ketua RT . . . . . . . . . . . Lurah . . . . . . . . . . . . . . .

(. . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . )