PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………. L / P *)

Bin/Binti : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah
secara sah menurut agama dan peraturan perundang – undangan manapun.

Pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pernikahan saya dengan seorang laki-
laki / perempuan *) :

Nama Lengkap :
……………………………………………………….
Bin/Binti :
……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir :
……………………………………………………….
Kewarganegaraan :
……………………………………………………….
Agama :
……………………………………………………….
Pekerjaan :
……………………………………………………….
Alamat :
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bila terdapat
kesalahan saya siap mempertangungjawabkan di depan hukum.

Semarang, ............................ 20...

Saksi – Saksi Yang Menyatakan
1. Ketua RT..... / RW.....
Materai
Rp. 10.000,-

................................. ..................................................
2. Ketua RW..... Mengetahui,
Lurah ..............................

................................. ..................................................
NIP. ...........................................

*) coret yang tidak perlu