SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini, Saya :

Nama : …………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………

Alamat KTP : …………………………………………………………………………

Alamat Domisili : …………………………………………………………………………

Menyatakan Bahwa Sesungguhnya saya adalah benar berdomisili di

……………………………………. Kelurahan Terban Kemantren Gondokusuman Kota Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai
hukum dan undang-undangan yang berlaku.

Yogyakarta, 2022
Yang Menyatakan

Materai 10.000

……………………….

Mengetahui :
Ketua RW......... Ketua RT.........

................................... ....................................

Mengetahui
No:………………………………………….
Tgl:………………………………………….
Lurah Terban

…………………………………………….