KECAMATAN : KECAMATAN :

KELURAHAN : KELURAHAN :
RT. RW. RT. RW.
SAROLANGUN SAROLANGUN

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

No: No:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ………. Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ……….
Kelurahan Mangunsari, Kecamatan Sidomukti, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Kelurahan Mangunsari, Kecamatan Sidomukti, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………………….……….. Nama : ……………………………………………….………..

Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….……….. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati
No. KTP / KK : ……………………………………………………….. No. KTP / KK : ………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….. Kewarganegaraan : ………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………….. Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Keperluan : ……………………………………………………….. Keperluan : ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..

No. : ……………………… Sarolangun,………………… No. : ……………………… Sarolangun,…………………

Mengetahui Ketua Ketua Mengetahui Ketua Ketua
RW. ………. RT. ………. RW. ………. RW. ………. RT. ………. RW. ……….

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)