Nama : ……………………………………………………………..
Ketua Rt : ………………………………………………………………
Kelurahan : …………………………………………………...............
Menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………….…
NIK :…………………………………………………………..…..
Alamat KK :………………………………………………………..……..
................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat Keterangan Domisili ini di buat sebagai salah satu syarat
melamar pekerjaan
Jakarta…./.…/..……
Mengetahui:
Pemohon Ketua RT
……………. ……………