kode : F –2.02 kode : F –2.

02
Pemereintah kabupaten : Pemereintah kabupaten :
Kecamatan : Kecamatan :
Desa/kelurahan : Desa/kelurahan :

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. :………………………………… No. :…………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Hari :………………………………. Hari :………………………………
Tanggal :………………………………. Tanggal :………………………………
Pukul :………………………………. Pukul :………………………………
Tempat kelahiran :………………………………. Tempat kelahiran :………………………………

Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan
Bernama :………………………………. Bernama :……………………………….
Dari seorang ibu :………………………………. Dari seorang ibu :……………………………….
Nama lengkap :………………………………. Nama lengkap :……………………………….
NIK :………………………………. NIK :……………………………….
Umur :………………………………. Umur :……………………………….
Pekerjaan :………………………………. Pekerjaan :……………………………….
Alamat :………………………………. Alamat :……………………………….

Istri dari :………………………………. Istri dari :……………………………….

Nama lengkap :………………………………. Nama lengkap :……………………………….
NIK :………………………………. NIK :……………………………….
Umur :………………………………. Umur :……………………………….
Pekerjaan :………………………………. Pekerjaan :……………………………….
Alamat :………………………………. Alamat :……………………………….

Surat ini dibuat berdasarkan keterangan Surat ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor : pelapor :
Nama lengkap :……………………………….. Nama lengkap :………………………………..
NIK :……………………………….. NIK :………………………………..
Umur :……………………………….. Umur :………………………………..
Pekerjaan :……………………………….. Pekerjaan :………………………………..
Alamat :……………………………….. Alamat :………………………………..

,…..,…………………..,20.... ,…..,…………………..,20....
Kepala desa / lurah Kepala desa / lurah

(……………………………………) (……………………………………)