Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Kartu Kuning

    Diunggah oleh

    Caca Rohana
    8 tayangan1 halaman
    UNTUK KEMATIAN

    Judul Asli

    kartu kuning

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    UNTUK KEMATIAN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Kartu Kuning

    Diunggah oleh

    Caca Rohana
    UNTUK KEMATIAN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG KECAMATAN SOLOKANJERUK PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG


    KECAMATAN SOLOKANJERUK DESA PANYADAP KECAMATAN SOLOKANJERUK
    DESA PANYADAP Jl. Panyadap No. 184 A Desa Panyadap Kode Pos : 40376 DESA PANYADAP
    Jl. Panyadap No. 184 A Desa Panyadap Kode Pos : 40376 Jl. Panyadap No. 184 A Desa Panyadap Kode Pos : 40376
    SURAT KETERANGN KEMATIAN
    SURAT KETERANGN KEMATIAN Nomor: 474.8/…… /Ds/……/……….... SURAT KETERANGN KEMATIAN
    Nomor: 474.8/…… /Ds/……/………... Nomor: 474.8/…… /Ds/……/…………
    Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa
    Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panyadap, dengan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa
    Panyadap, dengan ini menerangkan bahwa : Panyadap, dengan ini menerangkan bahwa :
    Nama : ……………………………………………..
    Nama : …………………………………………….. Nama : ……………………………………………..
    Umur : ……………………………………………..
    Umur : …………………………………………….. Umur : ……………………………………………..
    Kelamin : ……………………………………………..
    Kelamin : …………………………………………….. Kelamin : ……………………………………………..
    Pekerjaan : ……………………………………………..
    Pekerjaan : …………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………..
    Alamat : ……………………………………………..
    Alamat : …………………………………………….. Alamat : ……………………………………………..
    ……………………………………………..
    …………………………………………….. ……………………………………………..
    Telah Meninggal Dunia pada :
    Telah Meninggal Dunia pada : Telah Meninggal Dunia pada :
    Hari : ………………………………………….
    Hari : …………………………………………. Tanggal : …………………………………………. Hari : ………………………………………….
    Tanggal : …………………………………………. Jam : …………………………………………. Tanggal : ………………………………………….
    Jam : …………………………………………. Di : …………………………………………. Jam : ………………………………………….
    Di : …………………………………………. Disebabkan karena : Di : ………………………………………….
    Disebabkan karena : Disebabkan karena :
    Demikian suarat keterangan ini dibuat atas dasar
    Demikian suarat keterangan ini dibuat atas dasar sebenarnya. Demikian suarat keterangan ini dibuat atas dasar
    sebenarnya. sebenarnya.
    Nama yang melapor : ……………………………………
    Nama yang melapor : …………………………………… Nama yang melapor : ……………………………………
    Pekerjaan : ……………………………………
    Pekerjaan : …………………………………… Pekerjaan : ……………………………………
    Hub dengan Alm/Almh : ……………………………………
    Hub dengan Alm/Almh : …………………………………… Hub dengan Alm/Almh : ……………………………………
    Panyadap, ……………………………………….
    Panyadap, ………………………………….. Kepala Desa Panyadap Panyadap, …………………………………..
    Kepala Desa Panyadap Kepala Desa Panyadap

    TEDDY JULIA TAUFIK, S.Kep


    TEDDY JULIA TAUFIK, S.Kep TEDDY JULIA TAUFIK, S.Kep

    Anda mungkin juga menyukai